改良体外测量法在PICC 置管深度评估中的临床观察

徐义凤

徐义凤:女，本科，副主任护师，护士长

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)已成为一种方便、安全、有效的置管技术，被广泛应用于临床。体外预测长度的准确性直接影响着导管异位的发生率，但目前PICC 置入长度仍根据体外预测量来确定［1］，临床多采用Rountree 氏预测PICC 导管长度的方法置管［2］。然而，选取何种测量方法才能使导管末端更准确置入最适位置，目前还很少有相关报道。为此，笔者收集整理了2011 年1 月～2014 年5 月成功置入PICC 的186 例患者的数据，对体表测量长度和最适置管深度的关系进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者186 例，其中男104 例，女82 例。年龄22 ～93 岁，平均58.7 岁。肺癌25 例，乳腺癌25 例，脑梗死23 例，胃癌22 例，矽肺17 例，肝癌16 例，血液病16 例，食管癌15 例，结肠癌14 例，胰腺癌13 例。经右上肢穿刺置管97 例，经左上肢穿刺置管89 例。患者均需要化疗或长期补液，均采用美国BD 公司生产的安全型外周中心静脉导管(5Fr 或4Fr)。按置管人员单双数将186 例患者等分为A、B两组，两组患者性别、年龄、病种、血管状况、置管肢体方面比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:(1)测量方法。患者取平卧位，外展手臂90°。A组测量方法从上肢穿刺点至右胸锁关节+5 cm;B 组则采用导管说明书提供的测量方法，即从上肢穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3 肋［3］。患者均测量2 次，取其平均值。(2)置管方法。选择血管，测量长度，建立无菌区，皮肤消毒，以75%乙醇、碘伏各消毒3 遍，上下直径20 cm，两侧至臂缘。肝素盐水预冲并修剪导管，实施穿刺。以15°～30°进针，见回血后降低角度再进针0.5 ～1.0 cm，送鞘、撤出针芯、置入导管，当导管送至15 ～20 cm 时，嘱患者向穿刺侧转头并将下颌贴肩，导管到达预定长度时，撤出外鞘、导丝，用生理盐水20 ml 脉冲式冲管并正压封管，纱布覆盖穿刺点上方，体外导管呈“S”型用3 M 贴膜固定。行胸部X 线确定导管位置。(3)导管末端最适位置的确定。患者置管后行胸部X 线确定导管末端的位置。于跃等［4］认为，导管末端的最适位置应在上腔静脉和右心房交界处。Hsu 等［5］经食管超声确定了上腔静脉和右心房交界的位置在胸片上的投影是第6 ～7 胸椎水平。

1.3 评价标准 测量体表置管长度，摄胸片确定PICC 导管末端位置，末端进入其他血管、心脏或仅达锁骨下静脉为导管异位;导管末端位于上腔静脉即为置管成功。导管末端到达第6 ～7 胸椎间隙水平为最适置管位置，超过第7 胸椎间隙水平为置入过深，不及第6 胸椎间隙水平为置入过浅。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0 统计软件进行数据处理，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者PICC 置管成功的比较(表1)

表1 两组患者PICC 置管成功的比较(例)

2.2 两组患者PICC 导管末端置入最适位置成功率的比较(表2)

表2 两组置入成功患者PICC 导管末端置入最适位置成功率的比较(例)

3 讨 论

PICC 置管过程中很容易出现导管末端位置不当。DeChicco 等［6］研究结果发现，PICC 末端放置位置不合适的比率为34.2%。PICC 末端的位置不当不仅会引起静脉炎、血栓形成、胸闷、心悸等并发症，还可能会导致严重的并发症，如导管误入颈静脉可发生化疗药致后组颅神经受损等。体外测量是评估PICC 末端位置的最简便、有效的方法，体外预测量长度的准确性直接影响着PICC 导管末端位置正确与否，对患者的生命安全及治疗都有着非常重要的作用。表1 显示，A 组导管末端置于上腔静脉88 例，B 组导管末端置于上腔静脉67例，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。本研究将第6 ～7 胸椎间隙水平定为最适导管位置，表2 显示，A 组导管末端置于最适位置85 例，B 组导管末端置于最适位置50 例，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。B 组插入位置过深16例，A 组2 例，由X 线片证实并拔出相应长度的导管，使之位于最适位置，以防导管移行至右心房;A 组有1 例，B 组有11例导管末端进入右心房，于X 线摄片后及时调整未出现任何不适症状。研究中发现，肥胖及体形健壮的患者容易插入右心房，其体表外测量的长度往往长于血管实际走行的长度，相差约2 ～3 cm。所以皮下脂肪厚度以及厚实的肌肉可能是造成其差异的原因。A、B 组共置入位置过浅各1 例，虽未到达最适深度，但不影响临床使用，未予调整。

综上所述，A 组采用的改良体外测量方法(即从上肢穿刺点至右胸锁关节+5 cm)容易定位，有助于减少置入过深的发生，显著提高了一次置管的成功率。而B 组测量法测量的长度往往长于血管实际走行的长度。

［1］ 徐 霞，王 娟，沈晓洁，等.改良PICC 导管长度体外预测量方法的效果［J］.解放军护理杂志，2010，27(9A):1302-1304.

［2］ Briggs C D，Irving G B，Mann C D，et al.Introduction of a day-case laparoscopic cholecystectomy service in theUK:A critical analysis of factors influencing same-day discharge and contact with primary care providers［J］.nn R Coll Surg Engl，2009，91(7):583-590.

［3］ 史苏霞，周 立，岳立萍.PICC 导管尖端位置对病人影响的研究进展［J］.护理研究，2009，23(2 下):479-481.

［4］ 于 跃，郝 强.经外周静脉置入中心静脉导管末端定位的研究进展［J］.第二军医大学学报，2008，29(10):1244-1247.

［5］ Hsu JH，Wang CK，Chu KS，et al.Comparison of radiographic landmarks and the echocardio-graphic SVC/RA junction in the positioning of long-term central venous catheters［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2006，50(6):731-735.

［6］ DeChicco R，Seidner D L，Brun C，et al.Tip position of long-term central venous access devices used for paren-teral nuttrition［J］.J Parenter Enteral Nutr，2007，31(5):382-387.