逆行跗外侧动脉皮瓣修复前足皮肤软组织缺损的临床疗效观察

刘根就 陈泽群 王荣春 银春景 陈拓

前足作为人体站立时的主要负重区，占据着足部两个负重点，对人体正常行走及站立功能具有重要意义。当前足皮肤软组织缺损时，常导致肌腱及骨外露，这对于人体本身生活质量造成了不小的影响[1]。据临床资料显示，第1跖背动脉作为前足皮肤软组织损伤中最常累及的组织，行跖背动脉皮瓣逆行移位修复时可产生较大风险[2]。而跖底皮瓣与跖胫侧瓣常因面积较小无法对创面进行有效修复，且自身无法提供充足血供；另外，因踝前皮瓣质地不易成活，吻合血管的游离皮瓣常在术后需要整形修复同样达不到显著效果。为此，有关专家学者通过一系列研究证实，对于前足皮肤软组织缺损可采用逆行跗外侧动脉皮瓣修复治疗，以取得显著的临床疗效，现将研究结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2012年5月-2014年5月收治的15例前足皮肤软组织缺损患者的临床资料。该组患者中男9例（60.00%），女6例（40.00%）；年龄18~61岁，平均45.7岁；受伤至入院时间4~11 h，平均受伤时间为7.7 h；右足5例（33.33%），左足10例（66.67%）；受伤原因：7例压砸伤（46.67%），8例碾挫伤（53.33%）；受伤部位：8例第1跖趾关节背侧（53.33%），7例趾骨远端背侧（46.67%）；创伤范围为4 cm×2 cm~6 cm×5 cm。

1.2 手术方法 （1）全部患者在入院后均行清创处理后采用蛛网膜下腔阻滞麻醉联合硬膜外麻醉，并嘱患者取仰卧位。（2）将跗外侧动脉皮支穿出点作为中心点，并根据创面的大小设计皮瓣，将皮瓣的长宽保持在各大于创面1 cm左右。（3）做弧形切口沿着足背动脉走行，对足背动脉进行探查，以确定跗外侧动脉起点位置，将其游离于趾短伸肌深面，掌握好跗外侧动脉的走行及具体位置。（4）将皮瓣内侧缘进行切开，向外对其进行分离，至趾短伸肌外缘处停止。（5）将趾短伸肌牵开后，对跗外侧动脉及其皮支血管进行解剖。（6）对皮瓣外侧及其前缘与后缘，并于皮支穿出点处游离，后于皮支发出处，将跗外侧动脉及其周围组织一同包含于皮瓣内。（7）于趾短伸肌深面进行游离时将其向上方利用拉钩拉起，后将跗外侧动脉及其周围组织进行结扎，结扎后将其向足背动脉发出点处游离，后从趾短伸肌下方处将皮瓣穿出至足底。（8）采用血管夹对足背动脉近端的血供进行阻断，对皮瓣情况及其足趾供血情况进行观察，在观察期间若未发现有血运障碍，则可将足背动脉进行结扎，结扎的部位为跗外侧动脉发出点的上面。（9）结扎时需对跗内侧动脉及重要动脉起点引起重视，避免对其造成损伤。（10）于手术采用石膏对患者的患侧肢体进行固定与抬高，同时给予抗凝药物、扩血管药物进行处理。

2 结果

术后1周时间内有3例患者出现的皮缘部分坏死，占20.00%，经及时换药后，皮瓣得以成活，12例患者的皮瓣均顺利成活，未出现坏死情况，占80.00%。术后患者均获得为期7~22个月的随访，平均随访14.5个月。在随访期间对患者的皮瓣成活情况进行观察，发现该组患者的皮瓣质地柔软，保持与周围组织一致的色泽，且未出现磨损，对正常生活质量未造成影响。

图1 手术示意图注：图1a：皮瓣设计；图1b：对皮瓣游离并将足背动脉切断；图1c：皮瓣移位创面修复

3 讨论

3.1 逆行跗外侧动脉皮瓣的解剖学分析 足背动脉外侧主要于伸肌支持带下方即距骨头颈交界处发出1~2条的逆行跗外侧动脉，主要沿着跖跗关节处于趾短伸肌肌腹与趾长伸肌腱深面处走行，在走行过程中沿着骰骨背侧面发出较多的分支，包括众多的皮支、肌皮支及骨膜支等，直至第5趾骨基底附近后停止，于前外侧分出2支，后外侧分出2支[3]。前外侧支作为终末支，于第5趾骨基底处停止，而后外侧支则与踝前动脉共同形成足背外侧弓。据解剖学分析可知，跗外侧动脉的起始部平均外径长度为1.5 mm，平均外径宽度为6 cm，因此，跗外侧动脉可作为足背动脉的一个最大分支，并有2条静脉伴行[4]。根据大量临床资料显示，大多数的临床医师常将跗外侧动脉在趾短伸肌肌腹外缘处发出的皮支作为蒂以完成对跗外侧皮瓣的设计[5]。而跗外侧动脉伴行的静脉为皮瓣回流静脉，足背外侧皮神经则作为其主要支配神经，其主要位于外踝尖下方，共分为外侧支及内侧支。足背外侧皮神经的内侧支将第4、5趾及其相对应的皮肤作为主要分布部位，而足背外侧皮神经的外侧支则将足外侧缘的皮肤作为主要分布部位。而在设计皮瓣时则需注意以下3点事项：（1）注意跗外侧动脉皮支血管穿出点的选择，应将其选择在骰骨结节与趾短伸肌外缘侧的附近，为第5跖骨头悱恻与外踝连线处的中点。（2）注意跗外侧动脉体表投影线的位置，该投影线的位置确定主要依据为将内踝与外踝连线中点下方2.5 cm处的点与皮支穿出点进行连接即可得出[6]。（3）注意皮瓣中心的选择，皮瓣中心的选择主要为皮支的出发点，近端达外踝前1 cm处，远端达跖趾关节处[7]。

3.2 逆行跗外侧动脉皮瓣应用优势及劣势 逆行跗外侧动脉应用优势：（1）跗外侧动脉皮瓣质地较为柔软，弹性较好，耐磨损的能力较强，不易破溃，与前足周围受损皮肤的颜色较为接近，在外观方面较为美观。（2）跗外侧动脉皮瓣不易出现臃肿，避免了整形处理[8]。（3）皮瓣血管蒂位置较为恒定，管径较粗，能够提供良好的血供给，另外，血管蒂自身独特的Y型结构能够对血管蒂的原始长度进行有效延长，对于修复足部远端创面具有重要临床意义。（4）由于该皮瓣将足背动脉足底穿支作为旋转点，而第1趾骨基底附近则为足背动脉足底穿支的部位，此位置的优势在于，当患者的前足出现损伤时，不易造成该穿支的损伤，保证了血液的正常供应[9]。（5）跗外侧动脉皮瓣与足背外侧皮神经可有效与受区神经残端进行吻合，为足部感觉的重建提供条件。（6）皮瓣的供区所处位置较为隐蔽，不易影响足部的美观；另外，足背的供区并非负重区，对患者的正常生活质量不易造成影响。由于皮瓣的供区主要位于足背侧方，受到的摩擦刺激较少，术后并发症发生率较低，在进行治疗后可逐渐恢复正常穿鞋走路[10]。逆行跗外侧动脉应用劣势：在修复中需采用1条主要血管足背动脉，但无法保证该条血管能够恢复；另外，若在实施修复术的同时对足背外侧皮神经进行切除，则可造成相应足背外侧缘皮肤感觉出现障碍[11]。

3.3 逆行跗外侧动脉皮瓣修复术注意事项 在实施手术前需进行彩色超声多普勒检查，确定好逆行跗外侧动脉血管穿支的位置以及血管走行的方向，还需判断胫前后动脉畅通，能够保持良好血运[12]。在术中对创面进行彻底清创，以为皮瓣移植提供良好的条件，所选皮瓣的长宽应较创面各大1 cm作用，保证对创面的完整覆盖。

逆行跗外侧动脉的关键皮支主要于趾短伸肌外缘侧的深面发出，具有细小、易出现损伤的特点，因此，要求临床医师应对其进行仔细观察后再行解剖，避免造成损伤。逆行跗外侧动脉处于趾短伸肌段的位置较深，分支较多，且分布在骰骨及趾短伸肌内，因此，在术中为了避免对其造成损伤，应采用显微血管钳行精细操作[13]。另外，在解剖逆行跗外侧动脉时需带宽约2~3 cm的周围组织，以达到保护逆行跗外侧动脉及其伴行静脉的目的，临床医师也可根据患者的具体情况选择是否将其深面的骨膜一起进行解剖。术后应对患者皮瓣恢复情况进行观察与记录，主要观察的内容为其血运是否正常，一旦发现问题应尽早采取处理措施。

在对供区进行切取的过程中应注意对腓骨短肌腱浅层的腱膜等组织进行保留，对其创口应进行仔细的止血，避免出血过多。另外，对于供区应进行弹性加压包扎，必要时可对皮片进行打孔引流，避免造成皮下淤血影响愈合[14]。除此之外，要求临床医师嘱患者在康复期间尽量减少足部活动，避免对血管造成严重刺激，从而保证植皮的成活率[15]。

本次研究结果显示，该组患者的皮瓣成活情况良好，仅在术后1周内有3例患者出现皮瓣部分坏死，但经及时处理后恢复正常。在随访期间未出现皮瓣坏死现象，且对患者的正常生活质量未造成影响，临床效果较为突出。综上所诉，逆行跗外侧动脉皮瓣修复前足皮肤软组织缺损可取得显著效果，但在手术过程中应注意相关操作事项，而此种手术方法的优点在于皮瓣厚度适中，且抗磨损能力较强，血管解剖位置固定，管径粗大有利于充分供血，加速创面愈合速度，值得推广。

[1]王增涛，王一兵，丁自海.显微外科临床解破学图谱[M].济南：山东科学技术出版社，2009：690-700.

[2]尹光明.逆行足背动脉蒂跗外侧动脉皮瓣修复前足内侧皮肤软组织缺损[J].创伤外科杂志，2012，14（2）：153-156.

[3] Huang D， Wang H G， Zhao C Y， et al.An alternative approach in the treatment of thumb web contracture skin defects：latercts：latcral tarcral artery flap[J].Chin Med J（Engl），2009，122（18）：2133-2137.

[4]张继春，田德虎，张克亮，等.应用足跗外侧动脉逆行岛状皮瓣修复前足皮肤缺损三例[J].中华创伤杂志，2006，22（11）：870-871.

[5]赵雁波，张明，李志伟，等.跗外侧动脉皮瓣修复前足皮肤软组织缺损[J].山西医药杂志，2013，42（7）：805-806.

[6]田万成，张发惠，潘风雨，等.足踝部损伤的显微外科修复与重建[J].中华显微外科杂志，2006，29（1）：66-67.

[7] Chen S L， Chou T D， Chen S G， et al.The boomerang flap in managing injuies of the dorsum of the distal phalnx[J].Plast Reconstr Surg，2000，106（4）：834-839.

[8]吴农欣，徐永清，覃励明，等.足背外侧皮神经营养血管皮瓣的应用解剖学[J].中国临床解剖学杂志，2006，24（2）：142-144.

[9]付胜强，于胜军，孙明，等.吻合跗外侧动脉的足背外侧皮瓣修复手部皮肤缺损[J].中华手外科杂志，2009，25（1）：62-63.

[10]胡勇，王增涛，朱小雷，等.带感觉神经的足背动脉蒂跗外侧动脉皮瓣修复前足缺损[J].中华显微外科杂志，2007，30（2）：91-92.

[11]闫立民，劳克诚，范启申.逆行岛状皮瓣修复足趾残端缺损[J].中国矫形外科杂志，2007，15（16）：1277-1278.

[12]张志新，丁健，马楠，等.足部逆行岛状皮瓣修复阻断前足及足趾软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2006，20（1）：85-86.

[13]施洪臣，章雪松，李宝山，等.低旋转点外踝上皮瓣修复前足软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2012，26（6）：761-762.

[14]徐达传，张世民，唐茂林，等.穿支皮瓣的发展与现状[J].中国修复重建外科杂志，2011，25（9）：1025-1029.

[15]杨庆达，梁波，苏瑞鉴，等.趾底内侧动脉穿支血管蒂隐神经血管逆行皮瓣修复前足皮肤缺损[J].中国修复重建外科杂志，2011，25（3）：379-380.