小乳癌超声图像特征分析及体会

李燕 聂志伟 张军连

乳腺癌是目前女性最常见的恶性肿瘤之一[1]，近年来研究显示其发病率以每年约3%的速度增长，且发病高峰年龄提早，对女性的身心健康造成了极大的影响。及早发现、诊断和治疗乳腺癌，能显著提高患者的生存率及生活质量。因此，早期诊断乳腺癌尤为重要，具有重要的临床价值。超声检查因其安全、简便、经济、可重复性等优点，已成为检查乳腺疾病的首选，同时随着超声仪器分辨率的提高及彩色多普勒技术的成熟，超声检查对小乳癌的诊断价值得到显著提升。本文对46例小乳癌（最大径≤1 cm）的声像图特征及血流动力学的特点进行了回顾性分析，旨在总结探讨小乳癌的声像图特征，提高小乳癌的诊断准确率，达到早期诊断乳腺癌的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2009年12月-2013年12月住院手术病理证实的小乳癌患者46例，患者均为女性，年龄33~75岁，平均54岁，共检出小乳癌肿块55个，最大径约1.0 cm，最小径约0.5 cm。46例小乳癌患者中，15例为多发性肿块，其中5例为多发小乳癌，10例伴有纤维腺瘤；46例中2例伴有乳头溢血，余均无明显症状，以上所有病例术前均在本院行高频彩色多普勒超声检查。

1.2 仪器 采用飞利浦IU22和m2540A彩色多普勒超声诊断仪，超宽频线阵探头，频率为7~10 MHz。

1.3 检查方法 患者采取仰卧位或侧卧位，双臂外上举，充分暴露乳房和腋窝，采用直接扫查法，以乳头为中心，对乳房各象限及腋窝进行连续而全面地扫查。发现肿块后进行多角度、多切面扫查。重点观察肿块的形态，周边有无“毛刺征”、纵横比、内部回声、后方回声及有无微钙化。然后用彩色多普勒观察肿块内部及周边血流信号丰富程度、分布规律。按Alder[2]半定量血流分析法对肿块内部血流分4级。0级，病灶内无血流信号；1级，少量血流信号，病灶内可见1~2处点状血流信号；2级，中量血流，可见数条小血管或一条主要血管（超过病灶的半径）；3级，丰富血流，可见4条以上血管，或血管相互连通、交织成网。血流分布规律分3型：Ⅰ型，周边及内部未探及血流信号；Ⅱ型，周边型，血流环绕病灶周围；Ⅲ型，穿入型，血流伸入病灶内部或环绕血流向病灶内部发出分支。最后在病灶内血流信号明亮处进行多普勒取样，测量动脉血流阻力指数（RI）。

2 结果

2.1 小乳癌术前超声与术后病理对照 46例小乳癌超声诊断符合率为82.6%（38/46），包括浸润性导管癌30例，导管内癌6例、髓样癌3例、浸润性小叶癌4例、浸润性小管癌1例，导管内乳头状瘤癌变2例。伴腋窝淋巴结肿大者5例。误诊8例，其中误诊为纤维腺瘤4例，病理结果为浸润性导管癌3例、髓样癌1例；误诊为囊肿2例，病理结果为导管内癌1例、髓样癌1例；误诊为乳腺增生结节2例，病理结果为浸润性导管癌。

2.2 二维超声表现 46例小乳癌中形态不规则的有32例，其中14例形态规则，但内部回声较低或回声不均匀。边界有“毛刺征”者有25例（图1）。纵横比>0.7者29例（图2）。后方回声衰减者19例（图3）。肿块内部回声不均匀或较低者30例。有微钙化者28例（图4）。

表1 各类小乳癌的二维超声表现 例

图1 浸润性导管癌注：形态不规则，边缘不清呈“毛刺征”

图2 浸润性高分化小管癌注：纵横比>0.7

图3 浸润性导管癌注：边界不清，后方伴回声衰减

2.3 CDFI及频谱多普勒 小乳癌46例中，血流信号的检出率为82.6%。0级血流8例占17.4%，1级血流12例占26.1%，2级血流19例占41.3%，3级血流7例占15.2%。血流形态Ⅰ型8例占17.4%，Ⅱ型10例占21.7%，Ⅲ型28例占60.9%（图3）。高阻力指数（RI≥0.7）30例占65.2%。

3 讨论

小乳癌因为病灶小，大多数患者就诊时可无任何症状，且临床触诊多为阴性。因此利用超声及早对小乳癌做出正确的诊断意义重大。而随着超声仪器技术的迅猛发展，其功能日臻完善。运用高分辨力探头使小乳癌的一些微细结构如毛刺状边缘、内部微小的钙化等得以清晰显示，超声彩色多普勒技术可以提供癌瘤内部及周边血流状况，这些均使小乳癌的声像图特征较以往能够更好地显示[3]。

图4 导管内癌注：可见穿支血流及微钙化

3.1 形态、边界和纵横比 乳癌因其浸润性生长的特点，故形态多不规则，边界常不清晰，呈“毛刺征”，早期即可表现出恶性特征。本组小乳癌中形态不规则者占69.6%（32/46），边缘存在“毛刺征”者占54.3%（25/46），肿块纵横比>0.7者占63.0%（29/46）。乳腺肿块的形态边界具有重要诊断价值，当发现形态不规则，边界不清呈毛刺改变时应首先考虑恶性病变的可能；同时肿块的纵横比（前后径与横径的比值）也是不容忽视的，Rahbar等[4]将纵横比>0.7作为良、恶性乳腺肿块的重要鉴别诊断指标，主要由于恶性肿块的生长常脱离正常腺体组织平面而使前后径增大[5]，这不同于良性肿块的横向生长，因此纵横比>0.7是乳癌的另一重要特征。但有些小乳癌可以表现为形态规则，边界清晰、横向生长，这容易造成误诊，本组中就有8例（13.3%）小乳癌因于此被误诊为纤维腺瘤、囊肿及增生结节等良性病变。因此必须结合其他特征，综合分析，避免误诊。

3.2 内部回声 乳腺癌内部病理结构较复杂，易发生液化、坏死和钙化，所以声像图早期即可表现为不均匀的低回声，同时与良性病变内部的低回声相比，乳癌内部回声会更低、更弱（低于皮下脂肪组织回声）。本组中不均匀低回声肿块有30例，比例达65.2%，笔者检查中发现这些肿块的低回声部分均比周围的脂肪组织回声更低。因此扫查时应适当关注肿块内部低回声与其周脂肪组织的回声对比情况，但需要注意的是有些良性病变如囊肿合并感染、积乳囊肿、极少数纤维腺瘤等也会表现为内部回声较低，应结合患者临床症状、病史、临床触诊等加以鉴别。

3.3 钙化 乳腺癌的微小钙化为肿瘤组织变性坏死和钙盐沉着所致，被认为是重要的恶性特征[6]，多表现为癌肿内簇状分布的沙粒样钙化。本组微钙化多表现为癌肿内部1~2处沙粒样钙化，可能与病灶较小有关。除此之外，本组小乳癌中微钙化者占60.9%（28/46），低于肖莹等[7]报道的结果（微钙化在乳腺癌组中占76%），考虑也与本组中病灶较小有关，当然与超声仪器总增益的调节也不无关系，因为低回声背景内的微钙化超声更容易发现[8]。所以对于病灶应多切面、多角度扫查，一旦发现可疑的强光点，应降低增益、聚焦并局部放大该区域，以此提高微钙化的检出率。

3.4 后方回声 后方回声衰减曾一度被认为是乳癌的标志性特征，但随着近年来对乳癌的深入研究后发现肿块后方回声的增强或衰减，是由肿瘤内部纤维组织及腺体成分所占比例而决定的[9]，纤维成分越多，后方回声衰减越明显，反之亦然。本组46例小乳癌中，后方回声衰减者仅占41.3%（19/46），其中30例浸润性导管癌中有仅12例有后方衰减；余18例表现为后方增强，考虑为癌肿内部坏死或淋巴浸润所致[10]；另2例髓样癌中均出现后方回声增强，考虑因腺体成分多，组织疏松导致。因此后方回声衰减可作为小乳癌诊断的参考指标之一，但后方回声增强也不能排除恶性可能。笔者扫查中还应注意，乳腺脂肪层内的Cooper韧带的后方也同样会发生回声衰减现象[11]，应注意鉴别诊断。

3.5 CDFI及脉冲多普勒 由于彩色超声诊断仪的血流信号敏感性不断提高，使小乳癌的血流状况得以更好的显示。本组中血流信号的检出率为82.6%，以1~2级血流为主，占67.3%。其中穿入性血流占60.9%，与Razas等[12]报告的相一致，具有重要诊断价值。RI值≥0.7被公认为是诊断乳癌的一个重要的参考指标。本组中频谱多普勒30例（65.2%）RI值≥0.7，阻力指数的提高可能是恶性肿瘤细胞浸润破坏微血管导致静脉回流障碍所致[13]。需要注意的是，在进行多普勒超声检查时，探头必须保持适当压力，既要确保清楚显示肿块，又要避免探头过度施压，影响到肿块的血流信号检测数据；同时适当地调节彩色血流增益及范围有助于提高细小血管的显示率。

值得注意的是，有些患者乳晕较大，皮下脂肪较厚松弛，及Cooper韧带的遮挡等等因素，易对小肿块的显示造成干扰，因此在扫查过程中应注意多角度、多切面、全面而连续的扫查，对厚且松弛的乳腺组织应适当加压，适当调节焦距及增益，以便能显示腺体组织深部的肿块，避免漏诊。

综上所述，利用高频彩色多普勒超声显示的小乳癌的声像图特征包括形态不规则、毛刺征、纵横比（>0.7）、内部回声不均/较低、微钙化、穿入型血流及高阻型的血流频谱。由于部分小乳癌仅表现为以上1~2型恶性指征，对于此类肿块应建议患者行钼靶检查并密切随访[14]，必要时借助超声引导下穿刺活检予以早期明确诊断[15]。在实际工作中，使用高频彩色多普勒，并结合正确的扫查手法及技巧，能获得较为全面、详细的图像信息，综合分析其中的声像图特征对提高小乳癌超声诊断的准确率有重要且明确的价值。

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