医保多控管理纳入地级医院综合质量管理后的效果分析

杨 敏 杨 凡

·医疗保障制度·

医保多控管理纳入地级医院综合质量管理后的效果分析

杨 敏 杨 凡

为有效控制医保统筹基金，将医保统筹定额实行定额管理，即根据各科室分配的年统筹基金定额，合理控制药占比、耗材占比、平均住院日等，进行上述“多控管理”后，医保统筹基金得到了有效控制。认为解决医保统筹基金增长过快的关键在于医院综合管理控制。

医保定额管理；地级医院；医保基金综合管理

定点医疗机构如何配合医保管理部门管好、用好医保基金是医疗机构管理的一个难题。我院是一家地级三级综合性医院，自2013年1月起，为解决职工医保统筹基金多年超标的问题，对职工医保的医疗费用由原来的“均次费用管理”，变为药占比、耗材占比、平均住院日合理控制基础上总额限定的“多控管理”。这就要求科室不但要控制好定额，还要控制好药占比、耗材占比、平均住院日，以保障医院进入良性经济运行规律。通过分析运行1年后的效果，展示了医保费用“多控管理”的作用，对地州级三级医院管好、用好医保基金具有一定的借鉴作用。

1 资料来源

我院为一家综合性三级医院，通过HIS系统提取2012年1月～2012年12月（实施前）及2013年1月～2013年12月（实施后）医保职工住院人次、住院总费用、次均费用、药占比、耗材占比及平均住院日的数据，通过用Excel软件进行数据处理分析。

2 实施方法

2.1 制定并完善相关制度

医院制定下发了《加强医保管理工作的通知》；将医保质量管理纳入医院“临床科室千分制综合质量考核”中，占100分，医保质量管理评分标准中加大药占比、耗材占比、平均住院日的考核分值；完善《医院综合管理暂行规定》中《医保管理奖惩条例》，严格落实年内综合质量考核制度，实行1次低于920分的科室主任扣除当月绩效工资， 3次低于920分免职等纲性规章制度。

2.2 将各项指标落实到科室

医院医保处根据本地社会保障管理局2013年下达给医院的年统筹基金总额［1］，按照临床科室前3年医保完成量的平均数，结合医院对各科室床位调整情况，按照权重法，制定出临床科室每月的统筹基金指标下发至科室，作为月考核科室的依据。自2013年1月起，凡超过统筹指标的部分，由科室全额承担，根据《医院综合管理暂行规定》，实行月公示、季预警、半年兑现、年终结总账。

2.3 计算科室耗材占比

院物资供应处依据科室前3年平均耗材占收入百分比制定出科室的耗材占比，作为科室综合管理中医保考核评价基数。科室耗材占比每超过考核基数的1%时则扣除科室医保质量管理分3分。

2.4 控制科室药占比

院药剂科依据科室前3年药品占收入百分比制定科室的药占比，作为科室综合管理中医保考核评价基数。科室药占比每超过考核基数的1%，扣除科室医保质量管理分3分；药剂科每月通报上月各科室药占比，公布上月各科用药前10位药品排名，公示门诊处方抗菌药物前10名医生；在对病历审核过程中，若发现不合理用药，除对主管医生进行该药品费用3倍的处罚外，对科室主任进行1倍处罚。

2.5 控制平均住院日

医院医务处依据临床科室前3年住院床日平均数制定科室平均住院日，作为科室综合管理中医保考核评价基数。平均住院日每超过考核基数0. 1天，扣除科室医保质量管理分3分。

2.6 职能部门的联合管理

医务、药学、物资、质控办、医保办、物价办等职能部门实行联合管理，通过医院网络中心设计开发相关数据管理软件，对科室每月的定额管理中药占比、耗材占比、平均住院日等考核指标进行动态监控，重点加强过程监管，及时发现和规避不合理现象。医保部门及相关职能科室定期将监控信息通报给科室，并按医院规定按时予以严格考核兑现。

3 运行效果

3.1 实施多控管理后各项指标较实施前变化明显

通过多控管理后的医保住院人次由于参保人员的增多而上升，但总费用、次均费用、药占比、耗材占比、平均住院日5项指标同期对比均明显下降，见表1。其中，医保住院总费用下降了0.8%，次均费用下降了6.3%，药占比下降了11.2 %，耗材占比下降了30.3%，平均住院日下降了1.3天。2013年医院统筹费用比2012年上升了3.0%，但由于住院人次上升7.7%，也有效控制在了定额范围内，确保了医保基金安全，既降低了患者的经济负担，又提高了医院的服务能力。

表1 医保多控管理纳入医院综合管理前后各项指标的对比

3.2 单因素方差分析结果

对住院总费用影响因素的多重线性回归分析结果如下:医保多控管理纳入医院综合管理后，住院总费用（F=76.957，P=0.000）、社保统筹费用（F=153.684，P=0.000）、药品费用（F=247.381，P=0.000）、材料费用（F=22.946，P=0.000）较综合管理前均有明显变化，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

4 分析及讨论

我院从2006年实施基本医疗保险制度以来，医保经办机构先后对我院实施了定额付费、按病种结算、总额控制等方案，仍未解决定点医疗机构统筹基金超总控、医疗费用增长过快、患者负担逐年增加的管理难题［2］。自2013年1月起，我院通过实行医保“定额管理”措施后，情况发生了根本性变化。管理结果证实，解决医保统筹基金增长过快的关键在于医院内部管控。

合理控制医保住院人次和住院总费用比例增长幅度等“定额管理”措施实施后，相关职能科室采用指导与考核相结合的管理方法。一是院方态度坚决，科室当月超统筹基金部分全额由科室承担；二是对医院所有的临床科室制定明确的药占比、耗材占比、住院床日考核指标，并通过管理软件对科室医疗总费用、药品费用、次均费用、药占比等指标进行全面分析，找出存在的问题；三是对全院药品费用排名前20位的科室及医生，对其使用药物的情况进行重点分析，查找原因，共商改进措施；四是临床药师对重点科室进行用药指导；五是通过现场查房对医保患者合理检查、合理用药、合理收费情况进行现场指导。

通过“定额管理”，医院药占比、耗材占比和平均住院日得到有效控制。临床科室主任、医生、护士之间形成了合理控制费用的氛围，由以前“要我控制”逐步变成“我要控制”。各临床科室在科室内也实行了不同的控制措施，将合理用药、合理使用耗材情况纳入科室目标管理，制定具体细则进行考核，医院从上到下形成了合理控制费用的共同体［3］。

次均费用、药占比、耗材占比、住院床日明显下降。在未实行“多控管理”而单纯控制定额的情况下，尽管医院对各科室制定了硬性的药占比、耗材占比等考核指标，但下降的幅度并不理想。实行“多控管理”措施后，由于统筹基金总额得到了有效控制，故药占比、耗材占比、平均住院日随之得到有效控制，从而有效减轻了医保患者的医疗费用负担，医院统筹基金超定额审扣减少。

5 建议

医保“多控管理”对合理控制医保费用的上涨、有效发挥医保基金的使用效率起到了积极的作用。但受多种因素影响，医保住院人次、费用仍在上升，如何管好、用好有限的医保基金，减轻医院被审扣的压力，提出以下建议:①医保管理部门要合理控制医保报销比例增长幅度及项日报销范围，对特殊耗材、贵重药品的使用实行审批。②为减轻住院统筹基金压力，医保管理部门出台相应措施鼓励医保患者在门诊检查，门诊检查项目纳入报销范围。③参照医保药品目录中药品适用范围进行设定，对高价医用材料设定限制适用范围，使医生有规可依。④减少药品、医用材料进入医院的中间环节，尽量避免非医疗流程费用的增加。⑤医保管理部门对统筹基金使用情况年终实行奖惩制度。⑥完善各类保险体系，杜绝工伤保险、生育保险对象占用基本医疗保险统筹基金。

［1］ 新疆维吾尔自治区阿克苏地区社会保障管理局.关于下达2013年地直定点医疗机构基本医疗保险统筹定额分配计划的通知［C］ .新疆维吾尔自治区阿克苏地区社会保障管理局文件，阿地社险字［2013］ 3号.

［2］ 章联，洪烈.医保“双控”医院运行实证分析［J］.中国医疗保险，2012， 48（7） : 51-53.

［3］ 张超，沈怡，高臻耀.医保支付方式改革的上海路径［J］.中国医疗保险，2011， 34（7） : 29-31.

Effect analysis of incorporating multiple control management of medical insurance into comprehensive quality management in prefecture hospitals

Yang Min*， Yang Fan. Health Insurance Offce， First People's Hospital of Akesu Xinjiang ，843000， China

Yang Min ，Email ： 1505739710@qq.com

Quota management was adopted to control the medical insurance pooling fund effectively. Depending on the yearly quota medical insurance pooling fund allocated to each department， proportion of drug cost ratio， consumables cost ratio， and average length of stay were controlled. With the ‘multiple control management'， effective control of the medical insurance fund was achieved. We found hospital comprehensive management and control is the key to solve the problem about rapid growth of medical insurance pooling fund.

Quota management； Prefecture hospitals； Medical insurance pooling fund management

2015-06-26）

843000 新疆维吾尔自治区阿克苏地区第一人民医院医保办（杨敏）；新疆阿克苏地区新和县人民医院（杨凡）

杨敏， Email:1505739710@qq.com