妊娠期中重度OSAHS患者血凝参数变化及临床意义

毕秀敏 王坤 张彩英

妊娠期中重度OSAHS患者血凝参数变化及临床意义

毕秀敏1王坤1张彩英1

目的 探讨妊娠合并OSAHS患者凝血参数的变化及临床意义。方法应用sysmex全自动血凝仪对正常妊娠组、妊娠合并OSAHS组妇女凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）检测，同时妊娠合并OSAHS组妇女分轻、中、重组，对其也进行以上四项指标的监测。结果妊娠合并OSAHS组较正常妊娠组PT、APTT明显缩短（P＜0.01），FIB、D-D增高（P＜0.01），差异有统计学意义；妊娠合并中重度OSAHS患者较妊娠合并轻度OSAHS患者PT、APTT明显缩短（P＜0.05），FIB、D-D增高（P＜0.05），差异有统计学意义。结论妊娠合并中重度OSAHS者的血液呈现高凝状态，应给予充分干预，以尽量降低相关不良反应的发生。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；妊娠；血凝四项

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是涉及多个学科的常见疾病，最主要的特征是造成睡眠结构紊乱以及睡眠期的低氧血症。随着近年对OSAHS的深入研究，妊娠伴OSAHS日益受到重视。研究显示，妊娠期妇女由于生理上的变化，在妊娠期发生OSAHS的频率增加，发病率高达11.4%,在妊娠中后期发生的频率更高，严重影响母婴的安全[1]。由于孕期凝血与纤溶系统平衡失调，使得孕妇在妊娠后期易患血栓性疾病，重者在生产时导致弥漫性血管内凝血，而OSAHS加重了缺氧的程度，使上述情况更加严重。本文就血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）四项指标参数在妊娠合并OSAHS患者中的变化，并探讨其临床意义。

资料与方法

1 研究对象

研究对象为2011年2月～2014年1月在我院产检和住院的妊娠合并睡眠打鼾、夜间憋气、睡眠呼吸暂停、白天嗜睡等症状产妇46例，孕周31.54±4.43周，年龄28.98±1.82岁，身高1.62±2.46m，体重69.97± 4.43kg，体质指数（bodymass index）29.21±1.81；入选患者经多导睡眠呼吸监测系统（polysomnography，PSG）监测，所有患者均符合中华医学会呼吸病学会分会睡眠呼吸疾病学组2011年OSAHS诊治指南[2]诊断标准和分级标准。PSG监测采用由意大利Sandman公司生产的Digital Amplifer多导睡眠分析仪对所有患者进行夜间7h的PSG监测。所测数据先自动分析后再手动复核修正。PSG判读以美国睡眠医学会睡眠及相关事件判读手册为标准[3]。观测指标包括心电、眼电、脑电、肌电、鼾声、口鼻气流、胸腹运动、体位、血氧饱和度和AHI。在检查前的24h内禁吸烟、安眠药、茶、咖啡和酒等，不能吸氧气、口服抗氧化剂，如维生素E、维生素C等。均排除由甲状腺功能低下、肢端肥大症、声带麻痹等特殊病因引起的睡眠呼吸障碍，均无咽腔手术重建史（腭咽成形术、上下颌骨手术等）。既往无高血压、心脏病、肾病、糖尿病和慢性肺部疾病，并否认服用与凝血、纤溶活性有关的任何药物。同时随机选取我院产科门诊和住院同期25例正常妊娠妇女作为对照组，两组一般资料（年龄、身高、体质量、体质指数）差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 血液标本的采集及检测方法

清晨空腹抽取1.8ml静脉血，置于含0.2ml抗凝剂的真空管中（抗凝剂为109mmol/L枸橼酸钠），立即混匀，3000r/min离心10min。吸取离心后的血浆约0.5ml，加到血凝仪专用小杯中，选择实验项目后，仪器自动操作。结果自动输出到计算机上。血浆无脂血、溶血现象，并在正常室温2h内检测完成。

3 观察指标

参考范围如下凝血酶原时间(prothrombin time, PT）11～15s，活化部分凝血酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）25.4～38.4s，纤维蛋白原（fibrinogen,FIB）2～4g/L，D-二聚体（D-Dimer,D-D）0～255ug/L。仪器为sysmex全自动血凝仪及配套标准品、质控品及试剂。

4 统计学方法

结果

1 妊娠合并OSAHS组、正常妊娠组的血凝指标参数检测结果及比较见表1。

表1 妊娠合并OSAHS组、正常妊娠组血凝指标参数检测结果及比较（+s）

表1 妊娠合并OSAHS组、正常妊娠组血凝指标参数检测结果及比较（+s）

组别例数PT(s)合并OSAHS组正常妊娠组t值P值46 25 11.5±1.3 12.9±1.9 3.67 <0.01 APTT(s) 23.4±2.9 26.6±3.4 4.24 <0.01 FIB(g/l)D-D（ug/l）4.7±0.9 4.0±0.8 5.5 <0.01 1268.7±347.1 519.5±210.7 9.95 <0.01

表1显示，与正常妊娠组比较，合并OSAHS组的PT、APTT明显缩短（P<0.01），FIB和D-D显著增高（P<0.01）。

2 合并OSAHS各组的血凝指标参数检测结果及比较见表2。

表2 合并OSAHS各组的血凝指标参数检测结果及比较（+s）

表2 合并OSAHS各组的血凝指标参数检测结果及比较（+s）

注：与中度OSAHS组比较：△P＜0.01，□P＜0.05；与轻度OSAHS组比较：P＜0.01,P＜0.05

组别例数PT(s)轻度OSAHS中度OSAHS重度OSAHS F值P 10 22 14 12.6±1.2 11.9±1.2 9.6±1.4△▲21.24＜0.01 APTT(s) 26.8±2.5 23.1±3.4▲20.5±2.1△▲13.72＜0.01 FIB(g/l)D-D（ug/l）3.9±0.9 4.3±0.7 5.9±1.2□▲19.85＜0.01 692±372 961±285■2394±381△▲100.67＜0.01

表2显示，与中度OSAHS组比较，重度OSAHS组的PT明显缩短（P＜0.05）。与轻度OSAHS组比较，重度OSAHS组的APTT明显缩短（P＜0.01，P＜0.05），FIB和D-D明显升高（P＜0.01，P＜0.05）；中度OSAHS组的D-D明显升高（P＜0.05）。

讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是指睡眠时上呼吸道反复发生塌陷、阻塞引起的睡眠时呼吸暂停和通气不足以及一系列的临床症状，它的发生受多重因素影响，其中上呼吸道解剖性狭窄和局部软组织的易塌陷性增强时主要原因[3]。女性在妊娠中后期因生理的因素，全身的皮下脂肪出现了堆积和体重的上升[4]。Babak等[5]报道颈部皮下脂肪的堆积会导致上呼吸道的狭窄和松弛，可诱发或加重OSAHS的发生。据统计，妊娠后期发生OSAHS的比例高达11.4%[1]，并可导致妊娠期高血压疾病（HDCP）、子痫和胎儿宫内发育迟缓等相关疾病的发生，甚至可影响母婴的安全[6,7]。

上世纪末国外开始了OSAHS血栓前状态的相关研究，Bokinsky等[8]证实了OSAHS患者由于睡眠时反复间断的低氧血症或高碳酸血症、血儿茶酚胺浓度增高等改变内皮细胞功能，促使血小板功能亢进--血小板活化和聚集活性增强，激活血浆中的凝血因子，形成血液高凝状态。PT反应血浆中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平，是外源性凝血系统较为敏感和常用的筛选试验；APTT能反映血浆凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ水平，是内源性凝血系统较为敏感和常用的筛选试验；FIB是一种糖蛋白，在凝血酶水解下成肽A和肽B，最后形成不溶性的纤维蛋白以止血。另外，FIB在血小板的聚集过程中起着重要作用。Wang等[9]发现，OSAHS患者血中纤溶酶原激活剂抑制物-1水平明显增高，纤溶活性降低，使FIB增高，导致高凝状态。D-D是交联纤维蛋白特异性降解产物，主要反映纤维蛋白溶解功能，其水平的高低反映继发性纤溶活性的强度，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。随着妊娠的发生，FIB、D-D升高，PT、APTT值不同程度的缩短，这种变化随孕周的增加而加剧，为机体的一种保护性生理变化，可以有效地预防产时出血，加速止血。

本文结果显示，妊娠期合并OSAHS组与正常妊娠组相比，PT、APTT明显缩短（P<0.01），FIB、D-D明显增高（P<0.01），这说明OSAHS患者和正常孕妇均呈高凝状态，而OSAHS患者既呈重度高凝状态，又存在继发纤溶活性亢进，更倾向于血栓形成。

妊娠后期轻度的高凝状态有利于胎儿娩出后止血作用，但重度的血栓前状态易发展成妊娠高血压综合征，甚至弥漫性血管内凝血（DIC），危及孕妇和胎儿的生命。血浆D-D水平的过度升高，提示患者处于血栓前期或血栓状态，因此检测孕妇血浆DD水平变化，不但可以了解患者体内高凝状态和纤维蛋白的水平，而且为妊娠期高血压疾病的诊断提供实验依据。

本实验显示，随着妊娠的发生，孕妇PT、APTT与正常非孕妇相比均缩短，而合并OSAHS时缩短更明显。合并OSAHS时患者存在凝血与纤溶系统平衡失调，比正常孕妇更具有血栓形成倾向。因此，检测合并OSAHS孕妇体内地凝血指标的变化，能较准确地反映一段时间内凝血系统的激活状态，有利于临床治疗和监督，预防并发症的发生。

1 Sahin FK,Koken G,Cosar E,et al.Obstructive sleep apnea in pregnancy and fetal outcome[J].Int Gynaecol Obstet,2008,100(2):141-146.

2 中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）.中华结核和呼吸杂志，2012,35（1）:9-12.

3 Verse T H,Rmann K.The surgical treatment of sleeprelated upper airway obstruction.Dtsch Arztebl Int，2011, 108（13）:216-221.

4 Suzanne PH.Pregnancy:a“teachablemoment”for weight control and obesity prevention[J].Am J Obstet Gynecol, 2010,202(2):135-139.

5 Babak Mokhlesi,Meir HK.Assessment and management of patientswith obesity hypoventilation syndrome[J].Proc Am Thorac Soc,2008,5(2):218-225.

6 Calaora-Tournadre D,Ragot S,Meurice JC.obstructive sleep apnea syndrome during pregnancy:prevalence of main symptoms and relationship with pregnancy inducedhypertension and intra-uterine growth retardation[J].Rev Med Interne,2006,27(4):291-295.

7 Gardosi J.Clinical strategies for improving the detection of fetel growth restriction[J].Clin Preinatol,2011,38(1):21-31.

8 Bokinsky G,Miller M,Ault K,et al.Spontoneous p latelet activeation and aggregation during obstructive sleep apnea and its response to therpy with nasal continuous positive airway pressure.Chest,1995,108:625-630.

9 Wang Y,Yang H,Dong M.Study on the levels of Creative protein and fibrinolytic activity in patien with obstructive sleep apnea syndrome[J].Linchuang Eribiyanhou Ke Zazhi,2004,18(3):147-148.

（收稿：2014-05-23 修回：2014-07-01）

Coagulation parameter transm utations and clinicalsignificances for pregnancy with moderate to severe OSAHS patients

BIXiumin，WANG Kun，ZHANG Caiying
Department of Otorhinolaryngology，People's Hospital of Rongcheng，Rongcheng 264300，Shandong，China

ObjectiveObjective pregnancy comp licated with obstructive sleep apnea hypopneasyndrome(OSAHS)hangesand clinical significance of coagulation parameters in patientswith.MethodApplication of Sysmex automatic blood coagulation analyzer in normal pregnancy group,OSAHS group of women with pregnancy prothrombin time(PT),activated partial thromboplastin time (APTT),plasma fibrinogen(FIB),two D-dimer(D-D)detection,combined with OSAHSgroup ofwomen in pregnancy and at the same time,light,reorganization,monitoring for the above four items on it.ResultsPregnancy associated with OSAHS group than in normal pregnancy group PT,APTT decreased significantly(P<0.01),FIB,D-D increased(P<0.01),the differencewas statistically significant; Pregnancy associated with moderate to severe OSAHS patients than in pregnancy complicated with mild OSAHS patients PT,APTT was shortened(P<0.05),FIB,D-D increased(P<0.05),the difference was statistically significant.ConclusionPregnancy associated with moderate to severe OSAHS blood hypercoagulability,should give full intervention,to minimize the occurrence of adverse reactions.

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;Pregnancy;blood coagulation

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.003

1 山东荣成市人民医院耳鼻咽喉科（264300）

毕秀敏，主治医师，Email:13563194516@163.com