加速康复外科在急腹症救治中的应用价值

胡蓉蓉，刘海燕，刘兰萍，郭贯成，王万鹏，曹建良

郑州大学第一附属医院急救中心急诊外科 郑州 450052

加速康复外科在急腹症救治中的应用价值

胡蓉蓉，刘海燕#，刘兰萍，郭贯成，王万鹏，曹建良

郑州大学第一附属医院急救中心急诊外科 郑州 450052

#通信作者，女，1963年8月生，本科，主任医师，研究方向：急腹症，E-mail:15538181265@163.com

加速康复外科；急腹症；围手术期

目的：评价加速康复外科(FTS)理念在急腹症救治过程中的应用价值。方法：按照连续采样的方法收集因急腹症急诊入院并行急诊手术治疗的患者,其中接受FTS 253例，传统手术(CTS)197例。比较两组患者的相关生化指标和临床指标。结果：两组患者疾病构成差异无统计学意义(χ2=2.530，P=0.642)，性别构成、年龄差异亦无统计学意义(P>0.05)。与CTS组比较，FTS组患者术后血浆血浆C反应蛋白及前白蛋白水平明显改善(P<0.05)，术后肠功能恢复时间缩短，术后首次下床活动、首次进食时间提前，术后并发症发生率降低，住院时间缩短，住院费用减少(P<0.05)，术后WHO疼痛分级降低(P<0.05)。 结论：FTS应用于急腹症救治的围手术期处理安全、有效。

加速康复外科(fast track surgery，FTS)是指在围手术期通过综合应用多学科的方法，合理、有效地改良一系列常规诊疗措施，最大限度地减少手术应激、降低手术风险及并发症，最终达到加快患者术后恢复、提高康复质量、缩短住院时间的根本目的，其核心内涵是尽可能减少甚至阻断以手术操作为主的各种有创诊疗操作导致的机体应激反应。作为目前外科学界最新的治疗理念和原则之一，FTS理念一经应用于临床实践即显示出较传统理念更为优越的治疗效果，并在外科学的各个学科迅速传播开来，由最初主要在结直肠外科中的应用逐步拓展到几乎所有外科领域[1-3]。但迄今为止,FTS仍主要应用于择期手术，关于FTS在急诊外科中应用价值的相关报道尚不多见。作者对FTS在急诊外科领域的应用价值进行了探讨。

1 对象与方法

1.1 一般资料 2013年3月至2014年3月于郑州大学第一附属医院急救中心按照连续采样的方法共收集接受急诊手术治疗的急腹症患者583例，排除年龄>80岁和<14岁、既往有腹部手术史、合并感染性休克、严重器官功能不全或重度营养不良等情况者，最终450例纳入研究。其中实施FTS 253例(56.22%)，实施传统手术(conservative treatment surgery，CTS)197例(43.78%)。研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会伦理审查通过，患者均签署知情同意书。

1.2 救治方法 CTS组采用传统围手术期处理，FTS组采用改良的一系列加速康复外科处理措施，具体措施见表1。

表1 两组患者围手术期处理措施

1.3 观察指标 测定入院(术前)及术后第1、3、7天血浆C反应蛋白(CRP)、前白蛋白(prealbumin，PA)水平，记录术后肠功能恢复时间、首次下床活动时间、首次进食时间、术后并发症发生情况、住院时间以及住院费用，进行术后疼痛分级(WHO疼痛分级)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0进行统计分析，组间疾病、性别构成的比较采用χ2检验，年龄、术后相关指标的比较采用两独立样本t检验，组间手术前后血浆CRP、PA水平的比较采用重复测量数据的方差分析，术后疼痛分级的比较采用秩和检验， 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者一般情况的比较 两组间疾病构成、年龄、性别构成比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2、3。

表2 两组患者疾病构成情况 例

χ2=2.530，P=0.642。

表3 两组患者入院时一般情况的比较

2.2 两患者手术前后血浆CRP、PA水平的比较 见表4、5。两组患者术前CRP、PA水平差异无统计学意义，FTS组患者术后第1、3、7天血浆CRP水平低于CTS组，PA水平高于CTS组。

表4 两组患者手术前后血浆CRP水平的比较 mg/L

表5 两组患者手术前后血浆PA水平的比较 mg/L

2.3 两组患者术后肠功能恢复时间、首次下床活动时间、首次进食时间及疼痛分级的比较 见表6～10。与CTS组比较，FTS组术后肠功能恢复时间短，首次下床活动、首次进食时间均较早，术后疼痛分级较低。

表6 两组急性阑尾炎患者术后相关指标的比较

表7 两组急性胆囊炎患者术后相关指标的比较

表8 两组急性肠梗阻患者术后相关指标的比较

表9 两组消化道穿孔患者术后相关指标的比较

表10 两组急性胰腺炎患者术后相关指标的比较

2.4 两组术后并发症发生率、住院时间、住院费用的比较 见表11。

表11 两组患者临床结局的比较

3 讨论

FTS理念最早由丹麦医生[4]提出,其主要内容包括：术前向患者详细介绍住院环境、疾病情况及其治疗过程、出院后注意事项等内容，消除患者对医院、医生、疾病以及治疗的陌生恐惧感，尽可能地采用创伤最小的手术方式，术中严格保温，限制液体入量，避免滥用胃肠减压、导尿管和机械性肠道准备，采用硬膜外麻醉(避免全身麻醉)，早期进食及离床活动，适当应用止吐剂、抗生素及对症治疗等措施。概括起来，其核心内涵是尽可能地减少甚至阻断以手术操作为主的各种有创诊疗操作导致的机体应激反应，最终达到加速患者术后康复、减少并发症、缩短住院时间、节省住院费用的根本目的。目前关于FTS临床应用的研究多限于择期手术，急诊手术一直被认为是FTS应用的相对禁忌。然而，近年来有将FTS应用于消化道穿孔、急性胆囊炎、急性阑尾炎围手术期处理的研究报道[5-7]，相关研究结果显示FTS在上述外科急症应用当中收获到类似于择期手术的良好疗效。

该研究结果显示，与CTS组相比，FTS组患者术后血浆CRP水平降低更为明显，PA改善情况较好，术后肠功能恢复时间较短，并发症发生率较低，术后疼痛较轻，住院时间缩短，住院费用降低。以上结果表明，FTS可以用于急腹症救治过程，效果良好。

相比于择期手术患者，急腹症患者应激状态更为明显，病理生理紊乱更为严重，因而如何有效降低手术治疗的进一步刺激，降低机体应激反应是加速患者术后康复，改善术后胰岛素抵抗，减少术后并发症，缩短住院时间，节省医疗费用的有效措施。急腹症患者在入院时多处于空腹饥饿状态，根据FTS理念，患者术前给与一定量的糖负荷，有利于减轻术后胰岛素抵抗的程度，研究[8-9]证实胰岛素抵抗是术后并发症发生以及代谢紊乱的高危因素之一。术前不常规放置胃管减少了患者的自觉不适感，并未增加患者术中误吸的风险；术中采取不影响手术显露的小切口或腔镜等微创措施有效地降低了手术创伤；全麻+胸段硬膜外麻醉不仅可达到满意的麻醉效果，而且降低了对内脏血供的影响，有利于术后镇痛的实施；术后用非甾体类镇痛药物替代阿片类镇痛药物，有效避免了阿片类镇痛药物对肠功能恢复的不利影响，同时有利于患者早期离床活动；术后早期开始进食和离床活动，不仅有利于胃肠功能的早期恢复，而且可以减少肠粘连的发生，降低患者再次入院率；术后控制补液量，不仅有利于防止因长期禁食所致的营养状况恶化，而且避免了因肠黏膜萎缩、肠屏障功能不全而引起的感染性并发症，在降低并发症发生率的同时，缩短了住院时间，节省了住院费用[10-11]。

综上所述，FTS是以降低患者围手术期应激反应为主线，以加速患者术后康复、减少并发症、缩短住院时间、节省医疗资源为最终目标的系统的围手术期处理措施。将FTS理念应用于急腹症患者的围手术期安全有效， 值得在临床进一步推广应用。

[1]Donohoe CL,Nguyen M,Cook J,et al.Fast-track protocols in colorectal surgery[J].Surgeon,2011,9(2):95

[2]Magheli A,Knoll N,Lein M,et al.Impact of fast-track postoperative care on intestinal function, pain, and length of hospital stay after laparoscopic radical prostatectomy[J].J Endourol,2011,25(7):1143

[3]Otte KS,Husted H,Orsnes T,et al.Bilateral simultaneous total hip arthroplasty in a fast track setting[J].Hip Int,2011,21(3):336

[4]Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473

[5]余春,毛兴龙,林水泉,等.加速康复外科理念在腹腔镜上消化道穿孔修补术中的应用[J].肠内与肠外营养,2013,20(3):139

[6]李强,谢经武,李斌,等.加速康复外科理念在腹腔镜阑尾切除术中的应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2013,18(12):944

[7]朱胜利,蔡珍福.加速康复外科理念在小切口胆囊切除术中的应用[J].肝胆胰外科杂志,2011,23(6):497

[8]Hansen TK,Thiel S,Wouters PJ,et al.Intensive insulin therapy exerts antiinflammatory effects in critically ill patients and counteracts the adverse effect of low mannose-binding lectin levels[J].J Clin Endocrinol Metab,2003,88(3):1082

[9]Van den Berghe G,Wouters PJ,Bouillon R,et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients[J].N Engl J Med,2001,345(19):1359

[10]李宁.加速康复外科治疗中的围手术期营养支持[J].肠内与肠外营养,2008,15(2):65

[11]李民,李幼生,李宁,等.加速康复外科与围手术期液体治疗[J].实用临床医药杂志,2007,11(9):4

(2014-09-05 收稿 责任编辑王 曼)

Value of fast track surgery in treatment of acute abdominal disease

HURongrong，LIUHaiyan,LIULanping,GUOGuancheng,WANGWanpeng,CAOJianliang

DepartmentofEmergencySurgery,EmergencyCareCenter,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052

fast track surgery；acute abdominal disease；perioperative

Aim: To investigate the application value of fast track surgery(FTS) in treatment of acute abdominal disease. Methods: A total of 450 patients with acute abdominal disease were collected, 253 in FTS group and 197 in conservative treatment surgery(CTS) group.Biochemical and clinical markers of the 2 groups were compared. Results: There were no significant differences in disease composition, age or gender composition between the 2 groups (P>0.05). While compared with CTS group, FTS group had lower plasma CRP level, higher PA level, complication rate and hospital cost, and a shorter time of bowel function recovery, first postoperative ingress and hospital stay, and a lower WHO pain rating scale(P<0.05). Conclusion: FTS is safe and effective during perioperative treatment for acute abdominal disease.

10.13705/j.issn.1671-6825.2015.03.032

R656.1