王育群教授治疗肝硬化腹水经验举隅

李 坤，沈天白 ，李 莹

（1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

腹水是晚期肝硬化常见的并发症，也是肝硬化失代偿的重要标志之一，并与发生感染、稀释性低钠血症、肾功能衰竭和病死率增加密切相关。肝硬化合并腹水患者生活质量降低，生存期缩短，有资料报道，不作肝移植的肝硬化患者，其存活率1 a为85%，5 a为56%。而肝硬化腹水患者预后不良，2 a生存率低于50%，生存10 a以上者极少。西医治疗本病近期具有较好疗效，但远期疗效欠佳，且复发率高，并发症多，进而影响整体治疗疗效。近年来，中医药治疗肝硬化腹水取得了一定的进展，临床疗效较肯定，毒副作用少，综合的治疗方案明显优于单纯西医治疗。上海市名中医王育群教授，从医50余年，对慢性肝病、内科杂病和疑难杂病的诊疗积累了丰富的经验，特别在中西医结合治疗肝硬化腹水方面具有独特的临床经验，取得了满意的效果，现小结如下，与同道共享。

1 病因病机认识

肝硬化腹水属中医学“臌胀”范畴，其病因病机较为复杂。其主要发病的机理与饮食、情志等方面因素有关，导致肝失疏泄，气机不畅，血瘀阻络，致三焦不利，水液不行；同时，肝病横逆犯脾，影响脾运化水湿之功；肝病及肾，使肾气亏虚，最终导致肝、脾、肾俱损，水停成臌。《内经》云：“臌胀如何?岐伯曰，腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”《素问·腹中论》云：“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病?歧伯对曰：名为臌胀”。古代医家认为臌胀的形成与肝、脾、肾三脏密切相关，多因肝失疏泄、脾失健运、肾失气化以及三焦气化无力，使气、血、水瘀积于腹内而形成。

王教授在长期的临床实践中，借鉴各医家之所长，结合现代医学，认为臌胀之根本虽在肝、脾、肾三脏，更在于气结、水停、血瘀致病，正如喻昌在《胀病论》中所说：“胀病亦不外水裹、气结、血凝……凡有瘕、积块、痞块即是胀病之根。”所以认为本病特点为本虚标实，虚实错杂，气、血、水相因为患而致病；其病在水而源在血，由血瘀成所致。临床上也观察到肝硬化腹水的病人多有血瘀之象，如病人面色晦暗，肌肤甲错;血瘀脉络，滞留周身，则见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张，即所谓“蛛丝血缕、青筋暴露”；气血凝滞日久则成 积痞块，病人有肝脾大或肝萎缩、质地硬的表现；血著于下水，停腹中不得行，则尿少、口干；血不循经，蓄于上则鼻衄、齿衄；蓄于肠胃则见呕血黑便；同时也可见到舌质暗或有瘀点瘀斑，脉沉细或涩等。病至晚期，瘀血不行，水停不运，腹大如瓮，脉络怒张，脐心突起，便如鸭溏，四肢瘦削，预后多不良。现代医学认为腹水的形成主要是由于门静脉高压和血浆白蛋白下降；同时，肝细胞损伤、肝代谢失调以及营养物质和生物活性物质的摄取、合成、分解、转化、运转、排泌等功能障碍，可出现乏力、出血倾向、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、肝功异常、血浆白蛋白下降等改变。上述病理机制与本病中医病机中血瘀络阻水泛、肝脾肾失调不谋而合。

2 治则治法

2.1 活血利水 对臌胀的治疗医家论述颇多，或攻，或补，或攻补兼施。在治疗方面，《素问·金匮要略》多强调攻下或利小便以驱水；金元朱丹溪反对攻下法，主张养正补虚；至明清医家多主张攻补兼施。王教授通过多年的临床经验，认为腹水多因肝气疏泄失常，久之由气及血，脉络瘀阻，渐致肝肾两亏，水瘀互结，或因气虚推动无力，均可导致血脉瘀滞而出现瘀血之证。根据本病发病特点，王教授确立活血利水为治疗大法，创立了利水方。方中以桃仁、丹参为君药，发挥其活血化瘀之效；配伍茯苓、泽泻、车前草为臣药，发挥其利水渗湿之功；龟板、鳖甲软坚散结，改善肝脾肿大之症，同时促进水液运行；由于发生腹水时疾病已至晚期，患者体质多虚，配伍牛膝补益肝肾，补益正气。诸药合用，共奏活血利水之效。

2.2 内外合治 针对本病气、血、瘀互结的病因病机，王教授采用辨病结合辨证、整体辨证结合局部辨证的诊疗思想，采用中药内服结合局部外敷的治疗方法，在口服中药汤剂治疗的基础上，结合皮硝外敷神阙、水分穴，以达到行气活血利水的综合疗效，进一步提高中医药治疗本病的临床疗效。皮硝具有清热解毒、消炎止痛、消肿的作用，外敷后可使局部血管扩张，血流加快，微循环改善，从而调动机体抗病能力，加快炎症吸收与消散；又因皮硝外敷时以硫酸根离子形式存在，成为高渗状态，同时可加速组织肿胀的吸收、消散以及吸收腹腔渗液等功效。同时神阙穴具有温补元阳，健运脾胃，复苏固脱之效；水分穴具有通调水道、理气止痛之功。以皮硝外敷上述穴位可以增强行气利水功效，配合中药内服治疗进而提高中医药综合治疗肝硬化腹水的临床疗效。

病例介绍

叶某，男，66岁，2013年3月5日初诊，因反复腹部胀满不适1月余，加重5 d为主诉就诊。患者否认病毒性肝炎病史，有大量饮酒史40余年，每日饮白酒约3两。近1个月来，无明显诱因下，自觉腹部胀满，逐渐胀大，中上腹腹胀满不适，时自觉乏力，纳差。患者5 d前自感腹部胀满不适加重，故来就诊。体检：面色不华，皮肤巩膜稍黄染，肝掌（＋），蜘蛛痣（＋），腹部膨隆，移浊（＋），双下肢压迹（＋）。查肝功能示：白蛋白28 g／L，胆碱酯酶2571 U／L，总胆红素 28.5 μmol／L，谷丙转氨酶 61 IU／L。上腹部B超示：肝硬化，脾肿大，腹水（＋）。患者自诉平时腹胀，乏力，纳差，大便干，小便少，双下肢浮肿，夜寐欠安，苔白腻，质暗，脉细涩滑。诊断 西医诊断：酒精性肝硬化失代偿期；中医诊断：水臌病（血瘀水停证）。治则：化瘀利水。处方：利水方。药物组成：桃仁 9 g，丹参 15 g，龟板 12 g，鳖甲 9 g，薏苡仁 15 g，车前草 30 g，怀牛膝 15 g，青黛（包）6 g，泽泻12 g，茯苓15 g。7剂，煎汁内服。外敷方：皮硝100 g，外敷神阙、水分穴。

二诊 2013年3月14日，症见：上腹部胀满减，乏力减，胃脘欠舒，喜呕，大便不成形，夜寐尚安，苔白腻，质暗，脉小滑。治守前法，辅以和胃健脾。原处方去青黛，减车前草15 g，加姜半夏9 g，葛根9 g，淮山药15 g，砂仁3 g。继服14剂。外敷方从前。

三诊 2013年3月28日，症见：上腹部胀满除，纳可，乏力减，夜寐安，二便调，舌脉从前。复查肝功能示：白蛋白 31 g／L，胆碱酯酶 2987 U／L，总胆红素 20.4 μmol／L，谷丙转氨酶 52 IU／L。B 超示：腹水（-）。继守前治法，原方去车前草，加黄芪15 g。继服药28剂，巩固疗效。

医嘱：避风寒，畅情志，调节饮食起居，注意休息。

按语：《神农本草经疏·五脏苦欲补泻论》曰：“扶苏条达，木之象也，升发开展，魂（肝）之用也。”肝主疏泻，以调畅气机，通利气血，促进脾胃升降，故肝之为病，易阻遏肝气，使肝气不舒而失于疏泄。依据“肝喜调达而恶抑郁”的特性，治疗当顺其性，因势利导，采用疏肝行气之法。正如《医学衷中参西录·论肝病治法》所言：木性原善调达，所以治肝之法当以散为补，散者即开发条达之也。”此例患者既往大量饮酒，损伤肝络，导致肝气不疏，气行不畅，“气为血之母”，日久导致瘀血内滞，酒邪为患，更易引起湿邪停滞为水，水瘀互结而致病。故治疗以化瘀利水为大法，治以行气止痛，活血化瘀。方中以桃仁、丹参为君药，发挥其活血化瘀之效；配伍茯苓、泽泻、车前草为臣药，发挥其利水渗湿之功，君臣配伍协同增强活血利水之效；龟板、鳖甲软坚散结，改善肝脾肿大之症，同时可以促进水液运行；由于发生腹水时疾病已至晚期，患者体质多虚，配伍牛膝补益肝肾，补益正气。配合皮硝外敷神阙、水分穴，加强中药行气活血利水的功效，临床疗效确切。王教授认为活血利水法不仅可以治标，利水以消腹水，又能治本，改善肝脏功能，保护肝细胞，改善肝脏微循环和门静脉高压，从而杜绝了腹水再生的条件。据药理研究：活血化瘀药具有扩张血管、增强肝脏血流量的作用，从而可以减少病变部位的缺血，改善营养及氧气的供应，以防止肝细胞的坏死，加速病灶的吸收和修复，从而使白蛋白升高，球蛋白下降，提高细胞免疫功能。如丹参，药理研究表明其能保护肝细胞，促进肝脏血液循环，抑制肝内间质反应，具有明显降低白细胞，升高红细胞、血红蛋白含量和总蛋白量的作用;与他药配伍，能提高白蛋白，纠正蛋白倒置;另外，还能清除血中过剩抗原，防止免疫复合物的产生，从而抑制免疫反应的发生。所以，活血化瘀药不仅能改善门静脉高压，又能提高血浆白蛋白，有效地控制形成腹水的两大主要原因，确为利水之关键用药。同时，活血化瘀药还可促进纤维组织溶解，有利于保护肝脏，改善血液循环。王育群教授告诫病患，酒精性肝硬化与饮酒有着密切的关系，所以，戒酒必须是第一位的，目前自我戒酒是疾病治疗的有效方法之一。酒精肝硬化患者一般都会有营养缺乏的症状，虽然酒精对肝脏的直接作用与饮食摄取无明显关系，但营养物质的缺乏会加剧酒精对肝脏的毒害作用，影响肝细胞再生与免疫功能，所以患者还应注意营养物质的补充。