重症急性胰腺炎术后并发结肠瘘治疗的经验总结

李鹏 孙备 白雪巍 陈华 王刚 杨幼林



·论 著·

(肠梗阻与肠瘘专题)

重症急性胰腺炎术后并发结肠瘘治疗的经验总结

李鹏 孙备 白雪巍 陈华 王刚 杨幼林

目的 探讨重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)术后并发结肠瘘的原因和诊治经验。方法 统计2008年1月至2014年12月我院收治的SAP术后并发结肠瘘的病人相关情况，了解其发生原因、危险因素、常见部位、发生时间，并针对诊断、治疗方法进行总结分析。结果 125例经手术治疗的SAP病人共11例发生结肠瘘(8.8%)，6例经应用抗生素、全肠外营养、充分确切引流等非手术治疗后治愈，4例经手术治愈，1例因并发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)死亡。结论 SAP术后并发结肠瘘与多因素有关，通过积极的非手术治疗措施多可治愈，少数病例需采取手术方式解决。

胰腺炎；手术后并发症；结肠瘘

纵观重症急性胰腺炎(SAP)的发展过程，该疾病本身对于胃肠道而言，就具有潜在的风险性，病程中可发展为消化道瘘。可以说，消化道瘘是SAP严重的后续问题[1]。在SAP所致的各种消化道瘘中，结肠瘘最为常见，结合文献，多数消化道瘘的报道为术后并发，很少在术前做出明确诊断。结肠瘘作为SAP一种潜在和相对少见的并发症，多需进一步手术来解决。在梅奥诊所的一项研究中，61例SAP术后病人，19例发生消化道瘘，其中8例为结肠瘘[2]。现结合本院的诊治经验，分析如下。

资料与方法

一、一般资料

统计2008年1月至2014年12月我院收治的125例经手术治疗的SAP病人，其中，男性67例，女性58例；年龄18～69岁，平均年龄43.3岁。病因分布：胆源性胰腺炎43例，酒精性胰腺炎35例，高脂血症性胰腺炎18例，创伤性胰腺炎5例，妊娠相关性胰腺炎4例，特发性胰腺炎20例。

二、SAP术后并发结肠瘘的诊断

直观表现：结肠外瘘可表现为粪便经引流管引出，结肠内瘘可表现为坏死组织经肛门排出。内镜：可直观对结肠进行观察，明确是否有结肠瘘的发生，可观察瘘口的大小，并可看到瘘口周围情况，如周边有无充血水肿、渗出、出血等情况；对于较多粪便存留的病人，内镜视野不清晰，粪水可遮挡病变部位，易漏诊；另外对于结肠壁已受炎症等侵犯造成肠壁受损或薄弱的病人，行注气结肠镜检查有导致结肠发生穿孔的风险，建议行注水法完成结肠检查。CT或彩超检查可提示结肠瘘的发生；消化道造影：可考虑经引流管造影，造影剂漏入腹腔即可确诊。

三、治疗方法

抗生素的合理应用，并依据血培养及引流液细菌培养，调整抗生素的应用方案；生长抑素等相关药物的应用；进行适宜的肠外营养，量出为入；必要时在CT或彩超引导下对脓肿、感染部位进行穿刺、置管引流；视病人的情况采取手术治疗。

结 果

12 5例经手术治疗的SAP病人共11例发生结肠瘘(8.8%)，其中，结肠瘘于术后2周内发生者7例(63.6%)，术后2周后发生者4例(36.3%)。发生部位：结肠脾曲瘘5例，横结肠瘘4例，结肠肝曲瘘1例，升结肠瘘1例。6例经应用抗生素、静脉滴注生长抑素、全肠外营养、穿刺引流等非手术治疗后得以治愈；2例在充分引流控制感染后，于术后12周行病变处肠管的切除吻合；1例考虑病情为胰瘘合并结肠瘘，果断行结肠造瘘，经13周积极治疗，控制感染并治愈胰瘘，再次手术治疗治愈结肠瘘；1例因结肠瘘并发腹腔大出血，通过数字减影血管造影技术(digital subtraction angiography,DSA)治疗出血成功后，通畅引流治疗结肠瘘，于术后12周行确定性手术治疗；1例因腹腔严重感染并发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)死亡。

发生原因：3例因病人及家属早期不同意外科干预，手术相对较晚，术中结肠即已发生广泛的炎症浸润和缺血坏死；2例考虑术中的一过性损伤或操作不当；1例考虑引流的放置和修剪不够理想；3例因未能根据术后情况及时调整引流；2例原因未完全明确，但考虑术后感染灶的持续作用、疾病本身所致的广泛炎症反应等综合因素所致。

讨 论

对于SAP的治疗，外科干预具有不可动摇的地位，关键在于把握好外科干预的时机、指征和方式[3]。SAP病人术后并发结肠瘘的发病机制是多方面的，应根据不同原因采取不同的治疗措施，即强调个体化治疗原则。

一、SAP术后并发结肠瘘的原因分析

1．SAP并发感染 解剖学角度分析结肠与胰腺邻近，SAP时，炎性介质不断释放，导致结肠动脉受刺激后易发生血管痉挛或栓塞，造成所在处局部肠管的血供障碍，含有胰酶的消化液的渗出蔓延，可腐蚀结肠壁并可引起该处结肠壁的自身消化。本组病例中共11例发生结肠瘘，经病情分析和讨论，均有一共同特点，即均存在SAP合并感染。

2．手术的相关因素

(1)手术时机的把握 我们认为过早手术，不但不能彻底地清除坏死组织，而且可造成对肠管的炎症刺激，引起水肿乃至缺血坏死，进而导致结肠瘘的发生。如干预时机选择过晚，脓肿的感染得不到及时控制，因对周边结肠壁的直接压迫作用或炎症的刺激和腐蚀作用，很可能结肠瘘已先于手术发生，只是症状被掩盖不易被发现。过去的观点认为，SAP如发生无菌性坏死采用非手术治疗，而对于感染性坏死应采用手术治疗，随着SAP诊治的不断发展，此观点已受到质疑。我们的观点是，是否需要外科干预应该由临床实际情况综合决定，而不应该仅由感染的诊断决定[4]。本组中，3例病人具备外科干预的指征，虽经充分的病情解释和沟通，病人及家属早期不同意外科干预，手术干预进行的相对较晚，术中结肠即已发生广泛的炎症浸润和缺血坏死，虽依据损伤控制原则进行精细操作，术后仍不可避免地出现了结肠瘘。我们强调，对于SAP，如时机成熟，应果断采取外科干预，此3例病人因错过最佳治疗期而发生并发症实属可惜。

(2)医源性损伤 反复的手术创伤，术中不注意对肠管的保护、损伤结肠动脉等，或术中未对已经存在血运障碍的肠管果断切除，留下隐患。如术中操作过于暴力，清除坏死组织超出合理范围，常会造成副损伤而致结肠瘘的发生。引流管的质地较硬、前端修剪不够圆润；引流管放置不适宜等。我们强调，应注意术中的医源性损伤，术中瞬间的暴力损伤，因一过性而很难在术中发现，另外清除坏死组织超出合理范围，皆可能损伤结肠壁。本研究中，2例病人因术中清除坏死组织时未能充分，做到损伤控制和清除感染范围过大而发生结肠瘘。对此我们应更加强调术中的精细操作，在微创理念指导下，SAP治疗应首选简捷、创伤小的方法，若效果不佳，再进一步采用相对复杂的方式，遵循“创伤递增式”治疗原则。以最微小的手术创伤为代价获取最佳的治疗效果一直是外科的不懈追求[5]。

3．引流的相关因素 引流对于SAP的治疗有至关重要的地位，甚至可以说，SAP的治疗相当一部分是通过引流实现的。引流管理不当，如引流管对周围组织的直接或间接压迫作用，造成损伤或血运障碍，或引流管不随创口的愈合而及时进行退管，放置过久等，均可能造成严重后果。本研究中，1例病例经分析发现，术中引流管处理不够精细，所选材料材质偏硬，对引流管前端的修剪欠圆润致结肠损伤而发生结肠瘘。3例因未能及时根据术后情况调整引流，其中1例为术后引流管负压吸引过大，造成肠壁的直接损伤；1例未能进行充分有效的引流，肠液流入腹腔，进而引起腹腔感染；1例未能及时发现引流管已存在阻塞，造成引流不畅，感染状况逐渐加重。

4．综合因素 有2例病人原因不完全明确，考虑术后感染灶的持续作用、疾病本身所致的广泛炎症反应等综合因素所致。

二、SAP术后并发结肠瘘的处理策略

治疗方案应根据胰腺坏死的程度及病人结肠瘘的发生情况，进行具体分析，依多学科综合治疗团队(multidisciplinary team,MDT)模式制定个体化的治疗方案。SAP术后的治疗包括肠道休息、抗生素的合理应用、充分的营养支持等，手术治疗更是治疗的重要方法[6]。应及时发现早期潜在的并发症，如发热、轻微腹痛等。对结肠瘘要早诊断、早治疗，根据病人具体情况，遵循一定原则，采取相应治疗措施，从而提高治疗效果，降低死亡率，缩短疗程并减少费用[7]。

1．一般治疗 本研究中，6例病人发生结肠瘘均及时发现，经造影观察，无脓腔或脓腔较小并有窦道形成，考虑并无重度感染及胰瘘、出血等因素存在，采取了积极的非手术治疗，得以治愈，具体措施如下： ① 注意合理使用抗生素，首先依据感染的经验性用药，依脓液进行细菌培养结果，根据病情的变化发展以及定期细菌培养结果随时调整抗生素的应用方案；如已控制稳定，应避免过久应用，避免细菌耐药及二重感染。②在结肠瘘的治疗方面，生长抑素的效果得到广泛认可，可减少肠液的分泌[8]。③改善肠道微生态，调节菌群失调。④脂肪乳补充能量或纤维膳食等。⑤CT或彩超引导下对脓肿、感染部位进行穿刺、置管引流等。

2．引流的管理 我们强调，培养专业化的治疗团队，重视术后的引流管理，避免因手术成功而术后并发结肠瘘的遗憾情况存在，早期彻底的腹腔冲洗、通畅有效的腹腔及脓肿引流，是控制感染、治愈肠瘘的关键[9]。引流管的放置应足够重视，遵循“捷径、低位、通畅、安全、有效”的原则，并注意如下细节[10]：①动态观察、调整引流。应明确的是，术中所放置的引流并非一成不变，应术后每日动态观察，包括引流量、引流液的颜色和性质，定期或根据需要行引流液的细菌培养+药物敏感试验，必要时及时调整引流，有时需要更换引流或采取新的引流方式。②保证引流的有效性。临床中时常会遇到病人经充分引流和积极治疗后仍有发热现象，或发现引流的局部情况与病人的全身反应不一致时，应排查是否发生了“引而不通、通而不畅、畅而不全”的现象，如发生应努力解决，包括扩大引流途径，通过负压吸引加大引流量等。③引流管的安全性。部分引流管需长时间留置，经常会发生引流管压迫结肠壁而致缺血、坏死、穿孔、出血，进而出现结肠瘘、腹腔或腹膜后出血，应警惕引流管的潜在侵袭性，及时调整引流位置和退管，在材质的选择上应相对柔软。可考虑定期做引流管造影。

3．内镜治疗 结肠瘘的内镜治疗，更加微创化，操作简单、安全有效，可以减少手术的相关并发症，减少病人手术干预的比例，可考虑内镜下沿瘘口注射生物胶，应用夹闭装置夹闭瘘口。目前，已有文献报道通过内镜下干预、成功治疗结肠瘘的案例，但根据目前的文献报道，很难客观评价此种治疗方式的具体适应证[11-12]。所报道的夹闭装置似乎仅限于较小的、局部的病变，多用于关闭小于10 mm的瘘口[13]。因此，尺寸适宜、夹闭牢固的夹闭装置和技术是理想的。有文献报道[14]使用较大夹闭系统(OTSC system)进行结肠瘘治疗。所述的OTSC系统于2007年由Kirschniak等[15]首次报道。内镜治疗结肠瘘的关键点在于：①结肠瘘的诊断成立；②内镜的夹闭系统可以完全彻底地封闭瘘口；③进行充分的引流和对胰腺区域的封闭灌洗。

4．再次手术干预的时机把握和处理方式 小的瘘口多可经积极的非手术治疗而治愈，对于较大的瘘口，行造影等检查明确瘘口位置后，于瘘口周边放置引流，部分可得以治愈；对于治疗效果不理想的，可考虑手术将瘘口外置或近端肠管造瘘，减少瘘口对腹腔的污染，将内瘘变外瘘，将大瘘变小瘘，减少并发症，缩短SAP病程，进而为再次手术创造条件[16]。本组病例中，2例病人经造影发现结肠瘘伴有较大脓腔存在，考虑瘘口周边充血水肿，且合并感染，此时胰腺周围炎症亦较重，结肠瘘可进一步加剧腹腔的感染，诸多因素决定此时不适宜一期的切除吻合，经12周左右的积极充分引流后，待SAP病情好转，腹腔内炎症消退后，再次造影检查，明确瘘的具体情况后，行肠切除吻合。1例根据病情考虑为胰瘘合并结肠瘘，果断采取近端造口，远端封闭的术式，对并发瘘的肠段行旷置处理，并通畅引流，持续负压吸引，此时病情由胰瘘合并结肠瘘变为单一的肠瘘问题，在积极营养支持的基础上，从容治愈胰瘘，后期造影明确情况后行肠瘘处肠段切除、肠吻合术；经13周积极治疗，控制感染并治愈胰瘘，再次手术治疗治愈结肠瘘。1例因结肠瘘并发腹腔大出血，通过DSA治疗出血成功后，通畅引流治疗结肠瘘，于术后12周行确定性手术治疗。对于结肠瘘并发腹腔大出血的病例，可考虑先试行DSA止血，这样创伤较小、安全有效，保留组织和器官的功能，而对于不适合DSA治疗的病例，应果断行手术治疗。

三、治疗的系统化总结

1.术前 正确把握SAP外科干预的时机、指征，并选择合理的外科治疗方式。对于SAP的外科干预，不可“一概而论”、不应“一个模式”、不能“一蹴而就”。

2.手术时机的把握 早期手术不但不能彻底清除坏死组织，且对结肠造成较大的炎性刺激，引起肠壁的血运障碍和水肿，进而导致结肠瘘的发生，但需要注意的是，如手术进行的过晚，脓肿的长期压迫或感染灶的不断侵袭，同样会导致肠瘘的发生。

3.术中 轻柔操作，尽量采取微创方式处理，采取积极措施预防结肠的损失，引流管的放置应足够重视，遵循“捷径、低位、通畅、安全、有效”的原则。

4.术后 密切监护，重视引流。及时、确切的引流一方面有利于胰周和后腹膜感染的控制，防止病情进展至结肠瘘；引流的负压吸引，应注意吸引压力的控制，随时排查是否有“引而不通、通而不畅、畅而不全”的现象，并根据情况采取积极措施。

5.早诊断、早治疗 及时发现早期潜在的并发症，如发热、轻微腹痛、贫血、黑便等。对结肠瘘要早诊断、早治疗，根据病人具体情况，采取积极的治疗措施，从而提高治疗效果，降低死亡率，缩短疗程并减少费用。

总之，根据长期的临床实践经验，我们的观点是，对于SAP的治疗，以微创为前提，在“3W”原则指导下，遵从损伤控制理论，采用多种方式联合的多元化外科干预方式，尽可能避免结肠瘘的发生[5]。对于术后并发结肠瘘的病人，治疗方案应“个体化”选择。我们将治疗手段多样化与具体选择个体化相结合，贯彻“三个不”理念[3]。

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Experience of colonic fistula treatment following surgical operation of severe acute pancreatitis

Li Peng, Sun Bei, Bai Xuewei, Chen Hua, Wang Gang, Yang Youlin. Department of Digestive Disease Hospital, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China

Sunbei, Email:sunbei70@tom.com

Objective To investigate the reasons and measurements of colonic fistula following surgical operation of severe acute pancreatitis (SAP).Methods From January 2008 to December 2014, a total of 125 cases of SAP complicated with postoperative colonic fistula were reviewed in our hospital. The causes, risk factors, common location, occurrence time, diagnosis and treatment of postoperative colonic fistula were summarized and analyzed.Results 125 cases of SAP were treated surgically. Of 11 cases complicated with colonic fistula (8.8%), 6 cases were cured by using antibiotics, total parenteral nutrition, adequate drainage and other non-surgical treatments, 4 cases were cured by operation, and 1 case died due to MODS. Conclusions Postoperative colonic fistula of SAP is related to many factors and can be cured by non-surgical treatment actively, but a few cases need to be taken to solve by operation.

Pancreatitis; Postoperative complications; Colonic fistula

150001 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第一医院消化病院

孙备，Email: sunbei70@ tom.com

R657.5+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.006

2015-04-13)