少见病因肠梗阻的诊治
2015-04-16张廷涛张秋雷钱群江从庆刘志苏
张廷涛 张秋雷 钱群 江从庆 刘志苏
·论 著·
(肠梗阻与肠瘘专题)
少见病因肠梗阻的诊治
张廷涛 张秋雷 钱群 江从庆 刘志苏
目的 探讨少见肠梗阻的诊断及治疗。方法 回顾性分析5年收治的20例少见肠梗阻的临床资料。结果 20例病人中，3例胆石性肠梗阻，4例柿石性肠梗阻，4例放射性肠炎致肠梗阻，小肠扭转2例，小肠内疝3例，乙状结肠子宫内膜异位症3例，肠系膜根部挛缩致血运性肠梗阻1例，均经手术治愈。结论 正确认识少见病因引起的肠梗阻的临床特点，对指导诊断和治疗有着重要的意义。
少见病因；肠梗阻；诊断；治疗
肠梗阻是外科常见急腹症之一。常见原因多为肿瘤、粘连、嵌顿疝、肠套叠等所致，已为临床医生所熟悉，而其他病因所导致的肠梗阻譬如：胆结石、柿石性、放射性肠炎、小肠扭转、小肠内疝、乙状结肠子宫内膜异位症、肠系膜根部挛缩致血运性肠梗阻等，临床上少见。如果对其认识不足，可能会导致错误的治疗方案，进而延误病情。2010年2月至2015年3月武汉大学中南医院结直肠肛门外科收治20例少见原因肠梗阻病人，现对其临床诊治资料总结如下。
资料与方法
一、病例资料
本组20例病人中，男性12例，女性8例；年龄14～82岁，平均56岁。20例病人中不全肠梗阻16例，完全性肠梗阻4例，皆有肠梗阻的临床表现，体检可见腹胀、胃肠型、蠕动波或非对称性隆起，肠鸣音亢进或消失；病人术前均常规行腹部X线平片(KUB)、全腹盆腔CT或MRI。
20 例病人具体情况如下：①胆石性肠梗阻3例：病人既往均有胆囊结石病史，术前影像学检查结石直径均在3cm以上。②柿石性肠梗阻4例：病人既往有柿子摄入史而无手术史(对梗阻病因诊断不难)。③放射性肠炎并小肠梗阻4例：本组3例病人为直肠癌经腹会阴联合切除术(APR)后放疗结束后3个月，1例病人为宫颈癌术后行放化疗相继出现进行性腹胀，腹痛，造口排便排气少，恶心呕吐等症状，腹部X线示小肠扩张，CT提示未见肿瘤复发迹象，部分小肠增厚，肠壁狭窄，近端小肠不同程度扩张，伴气液平面，消化道碘水造影均提示不全肠梗阻，梗阻部位为空肠上段。④小肠扭转2例：本组1例病人既往无腹部手术史，发病前有剧烈运动史，由于肠袢的重力作用及体位的突然改变而导致小肠扭转出现剧烈腹痛、恶心呕吐肠梗阻症状，此外该病例有背部的疼痛(由于肠系膜扭转、牵拉引起的疼痛)，再结合腹部X线、CT检查诊断小肠扭转；另1例病人既往有腹部手术史，剧烈运动后出现肠梗阻症状。⑤小肠内疝3例：其中2例病人入院前无腹部手术史，但既往有阑尾炎腹膜炎体征且均经保守治疗治愈；本次入院病人均伴有腹痛、腹胀、呕吐等急慢性肠梗阻症状，腹部X线平片、腹部超声、CT提示局限性肠管扩张积气，胃肠道碘水造影提示小肠梗阻，术前检查排除肿瘤可能。⑥乙状结肠子宫内膜异位症3例：病人既往均有周期性肛门坠胀、里急后重、经期便血、肠梗阻等临床症状，经对症治疗或经期结束后症状缓解，外院未行肠镜检查，此次均因急性肠梗阻入院。⑦肠系膜根部挛缩致血运性肠梗阻1例：本例病人既往有多次腹部手术史，多家医院腹部B超、X线、CT、MRI等影像学检查提示小肠不全梗阻、肠系膜结节，考虑肠系膜脂膜炎。
二、治疗
本组病人均经禁饮食、胃肠减压、抗感染、抑制消化液分泌、灌肠和对症治疗等保守治疗，症状不缓解、加重或考虑梗阻原因保守治疗无法解除行手术治疗：①胆石性肠梗阻根据病史及影像学诊断明确结石直径均在3 cm以上，考虑结石自行排出可能性较小，有手术指征即行手术治疗；术中发现回肠末端距回盲部约50～60 cm处有结石嵌顿，同时合并有胆囊十二指肠瘘，行胆囊切除术、十二指肠修补及结石取出术。②4例柿石性肠梗阻根据病史、辅助检查和体格检查明确病因诊断，均行手术治疗；术中见粪石位于回肠，肠管无缺血坏死征象；1例行手法碎石，3例行肠管切开取石。③4例放射性肠炎并肠梗阻病人其中3例行肠切除吻合术，1例因小肠广泛粘连、梗阻而无法行肠切除吻合术，行梗阻肠管置管减压术。④2例小肠扭转致部分小肠缺血坏死行病变肠管切除吻合术。⑤小肠内疝致部分小肠缺血坏死行病变肠管切除吻合。⑥乙状结肠子宫内膜异位症行Dixon术。⑦肠系膜根部挛缩致血运性肠梗阻排除肿瘤及其他疾病后，松解包绕固缩血管的膜状粘连带。
结 果
本组确诊：胆石性肠梗阻3例，柿石性肠梗阻4例，放射性肠炎致肠梗阻4例，小肠扭转2例，小肠内疝3例，乙状结肠子宫内膜异位症3例，肠系膜根部挛缩致血运性肠梗阻1例；手术后梗阻症状均消失，所有病人均痊愈出院。
讨 论
一、胆石性肠梗阻
胆石性肠梗阻是胆石病的少见并发症，多因结石的慢性机械性摩擦、刺激、侵蚀，造成胆囊或胆管与邻近空腔脏器的坏死、穿孔，形成内瘘，结石由内瘘或通过Oddi括约肌进入肠道而引起机械性肠梗阻，在机械性小肠梗阻的比率为1%～3%[1]。只有最小直径大于2.5 cm的胆石才会造成阻塞[2]。梗阻的部位多在回肠末端，其次为空肠，个别结石可通过回盲瓣而下移至乙状结肠，引起乙状结肠梗阻。本组术中探查结石在回肠末端距回盲部约50 cm处，同时合并有胆囊十二指肠瘘，行胆囊切除术、十二指肠修补及结石取出术。胆石性肠梗阻早期症状不明显，对胆石性肠梗阻的诊断不仅要有一般肠梗阻的表现，可能还会有以下特征：①既往胆道疾病史。②B超发现原有胆囊结石消失，且有胆囊内积气。③X线或CT上发现除胆道以外区域有结石；胆石性肠梗阻特征性CT表现为Rigler三联征[3-4]：肠梗阻、胆道积气及肠道内异位胆结石。文献报道胆石性肠梗阻术前正确诊断率仅占10%～44%[2,5-6]，明确诊断后，应尽早手术。手术以在正常肠管壁上切开取石解除梗阻为其主要治疗方法，同时行胆囊切除及内瘘修补术。
二、柿石性肠梗阻
柿石性肠梗阻一般发生在长期或一次进食大量柿子后形成，由于回肠末端的特殊解剖结构回盲瓣，团块状柿石容易停留在此处引起小肠梗阻。术中探查柿石位于回肠末端，1例肠管无坏死狭窄，行手法捏碎柿石并将其挤入结肠，术后辅以灌肠导泻；另3例肠管虽无坏死，但柿石较大、较硬，不能强行碎石，遂行肠管切开取石。术中应仔细检查有无胃肠并存或肠道多部位结石的存在，以免遗留结石或漏诊其他病变。对柿石性肠梗阻的诊断首先要根据病史、体格检查、立位腹平片检查初诊，再结合相关病史及影像学检查不难对其诊断，Ko等[7]报道在扩张与萎陷肠管移行区肠腔内见到含气泡的花斑样肿块是诊断粪石性小肠梗阻的CT征象。对不全肠梗阻可先行对症保守治疗，一旦保守治疗无效或发展为完全性肠梗阻，应立即采取手术治疗。术式选择根据肠管是否坏死、有无狭窄，以及柿石的大小、硬度和部位等情况而定。
三、放射性肠炎并发小肠梗阻
放射性肠炎并发小肠梗阻在临床上仅占小肠梗阻的0.5%[8]，为腹、盆腔恶性肿瘤术后行放疗所致，如宫颈癌、卵巢癌、直肠癌、膀胱癌等。因肿瘤手术后盆腔手术创面的存在、未关闭盆底腹膜、小肠坠入盆腔再加上术后放疗，致使下腹部、盆腔小肠广泛粘连导致梗阻发生。本组病例术中探查发现放射性损伤局限于盆腔的肠管，肠管灰白色，肠壁明显增厚、弹性变差、无蠕动，肠壁与腹壁、盆腔及肠管间粘连。其中3例病人分离粘连后行病变肠管切除，肠管两断端应确定为正常肠管，术中用强生Echelon腔镜直线形切割吻合器行回肠侧侧吻合；另1例病人为宫颈癌术后行放化疗，因小肠广泛粘连、梗阻，无法行肠切除吻合术，行梗阻肠管置管减压术。放射性肠炎并肠梗阻，依据病史及辅助检查不难诊断，对其治疗应严格把握手术适应证，其具体的手术方式以术中探查情况、病变小肠部位、肠管局部血供、肠管炎症情况及病人营养状况等因素来定。
四、小肠扭转
小肠扭转是指游离肠管的一段或全部沿其系膜为轴线旋转超过180°，牵涉肠袢的两端及肠系膜血管受压而形成闭袢性肠梗阻，因伴有肠系膜血管受压亦称绞窄性肠梗阻，如处理不及时，死亡率较高，约10%～33%。本组病例剖腹探查发现末端回肠与侧腹壁粘连，部分肠管粘连扭转并疝入其中，仔细分离粘连，充分游离肠管，回肠距回盲部约100 cm，约有15 cm肠管坏死，行坏死肠管切除吻合。小肠扭转术前诊断较困难，需要临床、影像相结合的方法。对其治疗目前还是以手术为主，具体手术方式的选择是单纯复位还是复位加肠管固定或肠系膜成型术抑或是坏死肠管切除吻合或造口术，要以术中具体情况来定。
五、腹内疝
腹内疝是由肠管或腹腔内容物从其原来位置穿过腹腔内正常或异常的孔道进入另一腹膜囊内而形成，约占肠梗阻病因的2%。术中探查发现2例病人大网膜与乙状结肠致密粘连形成粘连带，2/3小肠疝入其中，部分肠管见明显血运障碍，钝性分离粘连，完全游离出小肠后回肠距回盲部100 cm，约20 cm肠管坏死，行坏死肠管切除吻合；1例病人探查时发现大网膜距回盲部150 cm小肠系膜有一大小约10 cm×8 cm裂孔，约150 cm的小肠穿过该孔形成内疝，将疝入肠管退出，观察肠管颜色恢复后修补系膜裂孔，松解粘连，手术切除缺血肠管约15 cm，吻合肠管，均治愈出院。临床所见腹内疝的主要表现与其所引起的肠梗阻相关症状有关。腹内疝术前诊断困难，一般都是在剖腹探查时才明确诊断，并且病程急，易绞窄坏死，而术中发现肠坏死比例高达71.9%，因而早期诊断、尽早手术是治愈的关键[9]。
六、子宫内膜异位症
女性子宫内膜异位症是引起肠梗阻的一个少见原因，以子宫内膜腺体在宫体外种植并增殖为特征。累及肠管者约占子宫内膜异位症的15%～37%[10]，其中乙状结肠与直肠累及者约占85%[11-12]。行急诊剖腹探查发现乙状结肠肿块并堵塞肠腔，术中考虑为肠道进展期肿瘤行Dixon手术，术后病理诊断为子宫内膜异位症。由于内分泌反应，肠壁内子宫内膜残体渗出的血液和细胞碎屑进入肠壁内，导致纤维化、瘢痕和肠腔狭窄；亦可为浆膜种植，渗出物可引起肠浆膜粘连，造成梗阻。本病术前诊断较为困难[13-16]，肠道子宫内异症病人轻者无症状，重者可导致部分或完全性肠梗阻，妇女同时合并有周期性消化道症状应高度怀疑本病。在月经周期的不同时间段做B超、CT、MRI及钡剂造影、肠镜等检查，病灶有不同的表现或变化则有助于诊断。MRI、内镜超声及内镜超声引导下的细针穿刺活检可作为术前检查手段[17]。直肠乙状结肠子宫内膜异位症病人肠壁病灶纤维化，易引起肠梗阻，对于直肠肿物直径在1 cm以上的病人考虑手术治疗，主张低前切除时手术切缘大于1 cm[18-19]，要根据术中探查情况尽量彻底切除异位病灶。
七、血运性肠梗阻
血运性肠梗阻是由于肠系膜动静脉血管栓塞或血栓形成致使肠管缺血发生麻痹性肠梗阻。本文此例病人转入我院后有明显手术指征，行剖腹探查，术中发现距屈氏韧带约70 cm可见肠系膜根部挛缩，肠系膜血管轻度迂曲扩张，小肠血运尚可，小肠系膜根部有大小约3 cm×2 cm膜状物覆盖于肠系膜表面，并使系膜挛缩；保护肠系膜血管，仔细分离松解系膜表面膜状物。病检提示肠系膜内结节间纤维结缔组织增生伴局部玻璃样变。
肠梗阻的病因相对复杂，90%以上系粘连、肿瘤、套叠等原因引起，其他原因引起的肠梗阻不到10%。胆结石、柿石性、放射性肠炎、小肠扭转、小肠内疝、乙状结肠子宫内膜异位症、肠系膜根部挛缩致血运性肠梗阻、Meckel憩室诱发肠梗阻[16]等等，这些少见原因引起的肠梗阻的临床诊断，往往是在剖腹探查手术时才发现，手术前诊断很困难，准确判断和有效的治疗(手术治疗与非手术治疗)是少见急性肠梗阻诊治的关键。
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Diagnosis and treatment of rare intestinal obstruction
Zhang Tingtao, Zhang Qiulei, Qian Qun, Jiang Congqing, Liu Zhisu. Department of Colorectal & Anal Surgery, Zhongnan Hospital, Wuhan University, Wuhan 430071, China
Jiang Congqing, Email:chqjiang@hotmail.com
Objective To elucidate the diagnosis and treatment of rare intestinal obstruction.Methods The clinical data of 20 cases of rare intestinal obstruction admitted on Department of Colorectal & Anal Surgery of our hospital during 5 years were retrospectively.Results The rare intestinal obstruction was induced by gallstone ileus in 3 cases, by persimmon stone in 4 cases, by radiation enteritis in 4 cases, by enteric volvulus in 2 cases, by hernia in the small intestine in 2 cases, by sigmoid endometriosis in 3 cases, and vascular supply origin caused by contracture in mesentery root in 1 cases. All the patients were cured surgically. Conclusions To recognize the clinical features of the rare intestinal obstruction is significant for its diagnosis and treatment.
Rare case; Intestinal obstruction; Diagnosis; Treatment
430071 武汉，武汉大学中南医院结直肠肛门外科 湖北省肠病医学临床研究中心 湖北省卫计委结直肠肛门外科质量控制中心
江从庆，Email：chqjiang@hotmail.com
R656.1
A
10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.003
2015-04-10)
