重视肠瘘的综合治疗

任建安



·述 评·

重视肠瘘的综合治疗

任建安

肠瘘是腹部手术与创伤的常见并发症。肠瘘发生后可引起感染及感染性休克、出血、营养不良和多脏器功能障碍等并发症。因此，必须针对肠瘘开展积极的复苏与脏器功能支持，通过外科措施控制感染源、控制出血，还要开展积极的营养支持，预防与纠正营养不良。肠瘘发生后所合并的任一并发症均可致命，因此必须重视肠瘘的综合治疗。

一、对肠瘘病理生理改变的认识

消化道瘘包括肠外瘘、胆瘘与胰瘘，其中危害最大的是肠外瘘。消化道外瘘中的胆瘘漏出的是胆汁，胰瘘漏出的是胰液，肠瘘漏出的是肠液。胆汁本身无消化能力，胆汁漏出后对机体的影响主要是刺激作用。漏出的胰液如无激活，对机体的影响仅为水电解质丢失的影响。肠液因内含细菌和已激活的各种胰酶，其对机体的病理生理影响远较单纯的胰液和胆汁的危害要大。

因肠液内含有大量的细菌，肠液外溢后，可引起严重的腹腔感染、腹膜后感染和皮肤软组织感染。肠液内含有大量的胰酶，外溢的肠液可消化瘘口周围组织与腹壁，腐蚀血管，引起出血。感染与出血可进一步导致多脏器功能障碍，并形成恶性循环。肠液外溢会导致机体大量的水电解质丢失，引起脱水与水电解质紊乱。消化液丢失，机体对食物的消化能力下降，导致机体能量与蛋白质摄入不足。肠瘘发生后，肠道的连续性中断，病人无法正常进食，如无合理的营养支持，病人很快会出现营养不良。

二、肠瘘的分型与治疗策略选择

可据不同特点对消化道外瘘进行分型。瘘口远离皮肤，瘘口经一瘘道引流至体外的称为管状瘘。瘘口与皮肤粘着成瘘，称为肠皮肤瘘，亦称唇状瘘。唇状瘘与管状瘘已定型，故统归为成熟瘘或可控制瘘。随着医学的进步，可以越来越早地发现肠外瘘，这些瘘在形成管状瘘与唇状瘘之前多为未控制瘘或早期瘘，因其多深居腹腔，故也称之为腔内瘘。据肠液漏出量的多少，亦可将肠瘘分为高流量瘘与低流量瘘。

1. 经典的阶段性治疗策略 上世纪60年代以前，肠瘘发生后，外科医生多尝试再次手术，但因肠瘘的因素多未消除，肠壁炎症水肿，往往再次手术仍会失败并形成恶性循环，并发症频发，最终导致病人死亡。在肠外营养发明后，可以为不能进食的肠瘘病人提供长时间的全肠外营养支持，人们逐渐改变了肠外瘘的治疗策略并将其延用至今，即肠外瘘的阶段治疗策略。这一策略将肠外瘘病人的治疗大致分为三个阶段，即复苏与评价阶段、防治并发症和维持阶段、确定性手术阶段。①在第一阶段，通过复苏与脏器功能支持病人病情稳定后，要通过各种造影和CT检查并结合临床症状与体征明确肠瘘诊断，了解肠瘘的部位与引流情况，决定肠瘘病人的具体治疗策略。②在第二阶段，主要是处理各种并发症，包括感染、出血、水电解质紊乱、脏器功能障碍和营养不良。在维持阶段，营养支持是主要的任务，早期主要是肠外营养。部分病人通过有效的引流、肠外营养支持与生长抑素的使用可达到肠外瘘的自行愈合。③肠外瘘确定性手术及围手术期即肠外瘘治疗的第三阶段。所谓肠外瘘的确定性手术，即针对肠瘘肠段的肠切除肠吻合手术，如病人有腹壁缺损，还包括腹壁的重建手术。

2.肠瘘快速自愈疗法 阶段性治疗策略明显降低了肠外瘘的死亡率，但这一策略有治疗周期长，并发症多，花费大的缺点。我们发现，接受阶段性治疗策略的肠外瘘病人，在维持阶段等待确定性手术期间，部分病人瘘口可以自行愈合。其之所以能够愈合，与产生肠瘘的风险因素减弱或消除有关。影响瘘口愈合的因素包括瘘口类型、瘘口局部条件、肠瘘的漏出量、瘘口远端是否通畅、营养状态是否改善以及有无全身疾病与脏器功能障碍。如果瘘口远端肠管通畅，肠外瘘为管状瘘，加之各种治疗消除其他因素，病人的肠外瘘多可愈合。虽然采用了很多措施，但瘘口最终是病人自已长上的，故也称“瘘口的自行愈合”。促进瘘口愈合的首要措施是确保瘘口引流通畅。对已明确的肠外瘘病人，瘘口的引流要避免使用被动的乳胶管引流，更不能使用太细的引流管，可使用滴水冲洗负压吸引管来引流瘘口周围渗出的肠液。同时还要实施有效合理的营养支持。如病人有自行愈合的可能，为了最大程度地减少肠液的分泌与漏出，可使用全肠外营养。为了进一步减少肠液的分泌，还可加用生长抑素或生长抑素类似物，以减少肠液的分泌，达到减少肠液漏出，促进瘘口愈合的目的。在瘘道形成之后，还可使用纤维蛋白胶封堵瘘道，达到促进瘘道闭合，瘘口自行愈合的目的。

3.肠瘘早期确定性手术 现代医学技术飞跃发展，肠道吻合器的普及、复苏与脏器功能支持水平的提高、腹腔感染治疗水平的提高以及不断出现的各种抗生素，都为尝试早期确定性手术提供了理论基础与技术条件。对于早期发生的肠外瘘，特别年轻的创伤病人，如果能明确致瘘原因，而且能在短期内消除这些致瘘因素，可尝试再次切换瘘口，重新行肠吻合术，此即早期确定性手术。比如明确是吻合技术所致的肠瘘，就可早期尝试确定性手术。但手术一定要在腹腔广泛粘连形成前，一般是在术后的14 d以内，最好是术后的7 d左右。此时形成的粘连，普通外科医生有一定能力完成粘连分离的任务。早期确定性手术顺利完成后，围手术期对脏器功能支持、液体治疗和营养支持水平要求更高。以复苏、呼吸功能支持、肾脏功能替代和肠内外营养支持为主要治疗手段的综合处理显得更为重要。

三、肠瘘的综合治疗

1.复苏与脏器功能支持 这是肠瘘病人早期处理重点。肠瘘发生后，病人可能合并有严重的休克、急性呼吸窘迫综合征和肾脏功能障碍等多脏器功能障碍。在这一阶段要非常重视合理的液体治疗与血管活性药物的使用，贯彻损伤控制性复苏的原则，防止液体过量。积极的气管插管和呼吸机支持以及肾脏替代治疗(CRRT)可使肠瘘病人在第一次打击中存活下来。

2.感染源控制措施 腹腔感染是肠外瘘最常见的并发症。应选择并采取合理的感染源控制措施，这包括更改引流方式，经皮脓肿穿刺引流，再次手术清创、引流坏死组织，控制感染源。如腹内压较高，感染源一次无法清除或病人合并有明确的腹腔间隔室综合征(ACS)，还可采取腹腔开放疗法。针对严重腹腔感染时，腹腔内压升高，腹腔灌注压降低，腹部脏器灌流不足和多脏器功能障碍的难题，外科医生主动将腹腔敝开，此即为腹腔开放疗法。腹腔开放后，腹内压迅速下降，腹腔灌注压迅速上升，胃肠道、肝肾等有效灌注恢复，腹腔内脏器血供与氧供改善，脏器功能也随之改善。腹腔开放疗法始终有一大难题需要克服，就是其继发的肠空气瘘。接受腹腔开放疗法的病人一般需要经过早期开放与临时关腹阶段(TAC)，中期创面植皮与维持阶段和后期消化道重建与腹壁重建阶段。在腹腔开放的早期，祼露的肠管暴露在空气中，表面覆盖的敷料会不断磨损肠管，导致肠浆膜层、肌层和黏膜层的磨损，最终导致肠外瘘的发生。由于此时破裂的肠管周围无皮肤粘着，没有任何依托，完全暴露在空气中，故称之肠空气瘘，这也是一种肠外瘘的新类型。研究表明，使用各种特制的TAC材料有助于减少肠空气瘘的发生。这些TAC材料包括早期的涤纶布、聚丙烯网片和各种可吸收生物网片以及负压吸引技术(VAC)。

3.出血的诊治 出血是肠瘘的常见并发症，其常见的出血原因包括胃肠黏膜应激性溃疡、肠瘘口处黏膜出血、腹腔内血管受消化液消化腐蚀出血。凝血机制的障碍可加重出血症状。常用的处理措施包括使用质子泵阻滞剂、生长抑素和切换至全肠外营养支持。可通过数字减影血管造影了解出血的部位。对瘘口黏膜处的出血应加强引流。对腹腔内血管的出血可采用血管栓塞的办法达到止血的目的。如仍不能有效止血，还需采用再次手术来结扎出血血管，并同时改善引流。对凝血机制障碍导致的出血，应以恢复凝血指标正常为导向，输注冷沉淀、血小板，必要时，还可给予激活的Ⅷ因子促进凝血系统的激活。恢复病人体温至正常，纠正代谢性酸中毒也是纠正出血，特别是合并凝血机制障碍病人出血的重要措施。

4.生长抑素与生长激素 生长抑素或生长抑素类似物均可有效抑制肠液分泌。它们主要是通过生长抑素受体发挥作用。体内有5种生长抑素受体，主要分布在胃肠道、胰腺和骨。通过分布在胃肠道的生长抑素受体，生长抑素可抑制肠液的分泌，从而减少肠液的漏出量。生长抑素长期使用后，由于胆汁分泌量减少，胆道内胆汁流动缓慢，最终导致胆道内胆汁稠厚淤积的副作用。此时，应停止使用生长抑素，甚至暂停以肠外瘘为主的治疗，逐渐恢复肠内营养。肠内营养恢复后，病人淤胆的症状多可逆转。待病人淤胆症状减轻后，如瘘口仍有自行愈合的可能，可停用肠内营养，再次使用肠外营养与生长抑素，促进瘘口的愈合。

在肠外瘘的后期，因为感染、手术等应激的打击，营养不良和脏器功能障碍成为治疗的主要予盾。病人表现为组织愈合缓慢，瘘口迁延不愈。同时，病人的内脏蛋白水平较低等症状，全身情况较差，再次行确定性手术的风险也较大。为逆转这一现象，可尝试的方法包括恢复肠内营养、使用生长激素、纠正贫血、甲状腺功能替代和运动康复疗法。生长激素具有促进蛋白质合成，促进生长发育的作用。对迁延不愈的慢性肠外瘘病人，在进行营养支持的同时加用生长激素，确可促进肠外瘘的自愈。

在肠外瘘早期，使用生长激素有两个问题需要关注，一是它会增加肠液的分泌量；二是会放大感染病人的应激程度，加重糖、脂肪与蛋白质的代谢紊乱。前者在肠液外溢控制不理想时，会增加肠外瘘并发出血和感染的风险。后者则会明显升高血糖，如没有良好的控制血糖的能力，病人会出现代谢紊乱。所以近年来，多不推荐在肠瘘早期或急危重的肠瘘病人使用生长激素。

5.肠外与肠内营养 肠外营养在提供营养底物的同时，可减少肠液分泌量，从而减少肠液漏出量。单纯使用肠外营养即可促进肠外瘘的自行愈合，如与生长抑素联合使用，其减少肠液流量、促进瘘口愈合的能力更强。营养制剂工艺水平的提高，脂肪乳剂参与供能、全合一配制技术的广泛应用，极大地提高了全肠外营养的安全性。临床上已可达到适时使用肠外营养促进肠外瘘自行愈合而不引起严重并发症的目的。但长时间使用肠外营养还是有可能引起肠黏膜的萎缩与肠道菌群易位。肝功能障碍和血管内导管相关的感染也是长期肠外营养难以克服的并发症。所以当这些并发症的早期征象表现出来后，进一步维持这一方案可能加重病人的病情，造成病人瘘口迟迟不能愈合而病情、病人全身状态每况日下，这时就应暂时停止以治愈肠瘘为中心的治疗原则，转而逐渐尝试恢复肠内营养。待病人情况改善后，可再考虑中止肠内营养，重新开始肠外营养，促进肠瘘自愈。对已明确无自愈可能的唇状肠外瘘病人，也即肠皮肤瘘病人，则应该尽早恢复肠内营养，鼓励病人下床运动，促进病人恢复至健康状态。为病人行确定性手术创造最佳的条件。我们体会，成功的肠内营养支持与积极的功能锻炼是维持阶段最重要的任务。腹腔开放疗法合并的肠空气瘘，其治疗原则与肠皮肤瘘基本一致，但在开展营养支持方面要求更高，一是要开展合理的肠外营养支持，最大程度地减少长期禁食带来的肝脏损害与肠黏膜屏障功能障碍；二是要求采用各种方法如片堵法、收集回输法开展肠内营养支持，逆转肝功能损害与肠黏膜屏障功能损害。

6.消化道与腹壁重建 在肠外瘘自行愈合难以达到时，就应考虑行肠瘘的切除与消化道的重建。病人如有腹壁缺损，还需进行腹壁的重建，此即确定性手术。确定性手术的时机选择非常重要。早期确定性手术仅可在少数年轻、脏器功能良好的病人进行。大多数病人需要术后3个月考虑确定性手术，肠外瘘在剖腹术后的2周至3个月内，腹腔内肠管会形成广泛的粘连，早期为炎性粘连，后期为瘢痕性粘连。在这个期间，入腹极为困难，如强行分离，可能会导致更多的肠破裂与肠外瘘。在3个月左右以后，这些炎性瘢痕粘连慢慢地就可演化成可以分离的纤维膜状粘连。这时，病人多具备了再次手术的条件，但时间仅仅是必要条件之一；再次确定性手术前，病人营养状态与脏器功能均应尽可能恢复至正常，这样才能使得确定性手术成功有最大的把握。

四、结语

肠瘘一旦发生，其相继出现的病理生理改变一直考验着外科医生的判断、决策和执行能力。医学的进展也使得临床医生有可能纠正肠外瘘病人出现的多种病理生理异常。就目前而言，外科医生应根据肠外瘘病人不断变化的病理生理情况，高度重视肠瘘的综合治疗措施，熟悉各种治疗手段的优势与不足，辨证灵活地使用各种治疗措施，从而达到改善肠外瘘病人预后，促进肠瘘快速愈合的目的。

210002 南京，南京军区南京总医院全军普通外科研究所

任建安，Email:jan@medmail.com.cn

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.001

2015-05-26)