结核性肠梗阻的外科治疗

杨波 乔光超 刘卫平 刘家恩 孙永胜 吴有军 王玥



·论 著·

(肠梗阻与肠瘘专题)

结核性肠梗阻的外科治疗

杨波 乔光超 刘卫平 刘家恩 孙永胜 吴有军 王玥

目的 探讨结核性肠梗阻的诊断、手术治疗的时机及术式选择。方法 回顾性分析1996年6月至2015年2月手术治疗的368例结核性肠梗阻的病人资料。结果 梗阻症状有不同程度缓解359例，其中完全缓解212例，部分缓解147例；9例无效，其中死亡1例，死亡原因为全身器官功能衰竭；术后短期内炎性肠梗阻15例，经抗炎、持续胃肠减压、维持水电解质平衡、营养支持等治疗后均好转；肠瘘9例，给予局部充分引流，持续胃肠减压及全身营养支持治疗1～3个月后，自行愈合6例，另外行肠切除肠吻合手术治愈3例。切口裂开7例，经抗感染、换药治疗后愈合；腹壁窦道形成5例，门诊换药逐渐愈合。结论 围手术期的营养支持，把握合适的手术时机，选择合理的手术方式，规范的抗结核治疗，是治疗结核性肠梗阻的有效措施。

结核；肠梗阻；外科手术

我国是结核病重灾区，其中肺外结核占结核病的10%～15%，包括腹腔结核、肾结核、结核性脑膜炎等。结核性肠梗阻形成的最常见原因为结核性腹膜炎炎症吸收后形成广泛粘连，导致肠管成角或扭转，形成肠梗阻；其次为结核病灶侵袭肠管，引起肠腔变窄，形成梗阻[1-3]。1996年6月至2015年2月，我院共收治结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis,TBP)1 254例，其中由于结核性肠梗阻而在我科进行手术治疗的病人368例，根据病情分别采用肠粘连松解、部分肠段切除吻合术、肠造口术、By-pass术、腹腔结核病灶清除及引流术、全小肠分离排列术等治疗，效果满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

在368例梗阻病人中，男性166例，女性202例；年龄13～78岁，平均42岁。本组病例多为腹腔脏器内结核病灶继发感染，以直接蔓延为主，合并肠系膜淋巴结核47例(12.8%)，肠结核145例，(39.4%)，其中23例肠结核向腹壁破溃形成脓肿，卵巢结核26例(7．1%)，输卵管结核13例(3.5%)，肾结核5例(1.4%)，胰腺结核1例(0.3%)；血源性感染途径合并肺结核89例(24.1%)，胸腰椎结核39例(10.5%)，结核性脑膜炎2例，睾丸结核1例。全部病人均经手术及病理学检查确诊。

二、临床表现及辅助检查

①症状：其中发热344例(93.5%)，多数下午体温较高，少数发热无规律；腹胀360例(97.8%)，因梗阻肠管内积气、积液，伴肛门停止排气、排便；所有病人均有不同程度腹痛，多为隐痛或钝痛；伴乏力、消瘦、盗汗等结核中毒症状232例(75.3%)。②体征：因病情及梗阻部位不同，表现为不同程度及位置的压痛；腹壁柔韧感是诊断结核性腹膜炎特征之一；急性期可有反跳痛、肌紧张；腹部肿块大多为大网膜、淋巴结、肠曲、腹膜等粘连形成。③辅助检查：结核菌素试验阳性278例(75.6%)；结核抗体检查强阳性294例(80.1%)，弱阳性65例(17.6%)；腹腔积液结核菌检查阳性71例(19.3%)；腹部X线摄片检查：均有肠管扩张、肠管内气液平等肠梗阻表现；超声及CT检查：腹水征281例(76.3%)，腹膜增厚粘连249例(67.6%)，疑腹部包块176例(47.8%)，卵巢占位23例(6.3%)，腹腔多发淋巴结增大46例(12.5%)；肠系膜淋巴钙化影23例(0.6%)；大网膜、腹腔脏器粘连形成包裹性积液185例(50.3%)。

三、术前准备

与一般肠梗阻治疗不同的是结核性肠梗阻术前要进行抗结核治疗。其他治疗：禁食水、胃肠减压、解痉，镇静；纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡是极重要的措施，输液所需容量和种类须根据呕吐情况、缺水体征、血液浓缩程度、尿排出量和比重，并结合血清钾、钠、氯和血气分析监测结果而定。结核性肠梗阻病人病程较长，梗阻反复发作，不能正常进食，大多伴有较严重的营养障碍，加强病人围手术期营养格外重要。如出现绞窄，须输给血浆、全血或血浆代用品，以代偿丧失至肠腔或腹腔内的血液。对于晚期和绞窄性肠梗阻，应早期应用抗厌氧菌的抗生素[4-5]。

四、手术术式

行粘连松解术48例；肠切除术92例，其中回盲部切除58例；因回盲部结核，合并肠穿孔先行回肠肠造口15例，经3～6个月正规抗结核治疗及抗感染治疗后，再行造口还纳术；病灶或瘘管清除及腹腔引流术83例；By-pass术112例；结肠造口术51例；膀胱造口术1例；对于全小肠粘连，完全性肠梗阻者行肠排列90例。

外排列术41例，自回盲部10～15 cm处起向上或自空肠上段向下有秩序地逐渐进行，每褶长20～25 cm，距转折3～4 cm处间断缝合浆肌层2针或3针。

内排列术(利用M-A管排列)49例，M-A管一端从胃造口置入行全小肠排列，每褶边长20～25 cm，另一端从腹壁另戳创口引出并固定。

结 果

接受手术治疗的病人，梗阻症状有不同程度缓解359例，其中完全缓解212例(57.6%)，部分缓解147例(39.9%)；9例(2.4%)无效，其中死亡1例(0.3%)，死亡原因为全身多器官功能衰竭；术后短期内炎性肠梗阻15例，经抗炎、持续胃肠减压、维持水电解质平衡、营养支持等治疗后均好转；肠瘘9例，给予局部充分引流，持续胃肠减压及全身营养支持治疗1～3个月后，自行愈合6例，另外行肠切除肠吻合手术治愈3例。切口裂开7例，经抗感染、换药治疗后愈合；腹壁窦道形成5例，门诊换药逐渐愈合。两种肠排列方式疗效差异不显著。

讨 论

一、诊断

结核性肠梗阻的诊断要根据病史、症状、体征、辅助检查等综合判断以便于做出准确的诊断，减少误诊。①腹腔结核任何年龄均可发生，多见于20～40岁，男∶女约为1∶2[6-7]，一般认为大多数腹腔结核多继发于身体其他部位感染，如肺结核、淋巴结核等。但事实上腹腔结核伴活动性肺结核者仅20%左右[8]，所以对于疑似结核性肠梗阻而胸部X线片呈阴性者，不能轻易排除腹腔结核性肠梗阻的诊断，以免误诊。由于结核性肠梗阻发病缓慢，好发部位以回盲部多见[9]，早期症状不明显，常以肠道症状为首发症状，出现反复慢性腹痛、腹胀、腹泻或腹泻与便秘交替，合并结核性腹膜炎者可出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征；合并结核脓肿有时可触及包块；女性常合并卵巢结核，可出现不孕、月经不规律等症状。对于伴有结核中毒症状的病人要高度怀疑。②实验室检查：各种标本中结核分枝杆菌培养阳性是TBP诊断的确切标准。血清抗结核抗体检查可作为诊断参考指标；腹水浓缩涂片查结核分枝杆菌或培养。腹水浓缩涂片查结核分枝杆菌阳性率较低，也可培养结核分枝杆菌。腹水(或将1 L腹水离心)后培养和动物接种可明显提高结核分枝杆菌检出率。BACTEC放射方法(快速培养分枝杆菌的方法)则能快速地培养出结核分枝杆菌。③影像学检查：尽管本病的影像学表现缺乏特异性，但若以临床表现为基础，CT检查结合其他辅助检查，综合分析对提高诊断率很有帮助[10-11]。④纤维肠镜检查并取组织活检，对回盲部或结肠结核有时可获确诊，但其应用价值主要在于慢性不全性梗阻病人，一般认为纤维肠镜不适用于急性肠梗阻的诊断[12-13]。

二、手术时机的选择

不全性肠梗阻以标准短程化疗方案2HRZS(E)/4HR行抗结核治疗，药物剂量：异烟肼(H)0.3～0.4 g/d，利福平(R)0.45～0.6 g/d，吡嗪酰胺(Z)1.25～1.5 g/d，乙胺丁醇(E)0.75～1．0 g/d，链霉素(S)0.75～1.0 g/d。治疗3～6个月无效者，行手术松解粘连或狭窄段肠管切除肠吻合术。完全性肠梗阻的治疗方案为：异烟肼0.3～0.4 g/d、对氨基水杨酸钠8.0～12.0 g/d、丁胺卡那6 g/d、左旋氧氟沙星0.6 g/d、利福平0.45～6 g/d等药物静脉途径抗结核治疗。梗阻缓解后，再改标准短程化疗方案治疗。治疗7～15 d梗阻不能缓解者行手术治疗，发生肠穿孔或高度怀疑肠坏死者及时手术[14-15]。

三、术式的选择

手术的目的是解除梗阻，清除病灶，预防肠管的广泛粘连，及时保证缺血肠管血氧供应，恢复肠道功能，最终提高身体素质[16]。与一般性粘连性肠梗阻相比，结核性肠梗阻病人腹腔内结核病灶大多同时累及腹膜、肠管、肠系膜淋巴结和其他脏器(女性病人卵巢常常受累)。具体术式要根据开腹后具体情况而定，肠管极度扩张、肠内积液者先行肠减压术，对腹腔广泛粘连、包裹性积液可行粘连松解、病灶清除术、脓肿引流术、肠排列术，分离粘连时动作要轻柔、仔细，避免操作用力过猛形成肠瘘。对于粘连严重，难以进腹操作，分离创面过大，渗血过多，术中术后要严密监视心肺功能，且易术后并发创面粘连导致梗阻。由于结核是消耗性疾病，病人一般消瘦、营养状况较差，做好围手术期营养支持非常重要。因此手术时机的选择以及手术指征的掌握尤为重要。对于有心、肺、肝、肾等功能不全或全身状况差者，不能耐受此种手术，故不能选用[17]。粘连松解困难、病变局限或包块压迫引起的肠梗阻，可行病变肠段切除吻合术。如一般情况差、肠壁水肿、全身中毒症状重，可先行梗阻近端造口术，经抗结核、支持治疗，病情好转者，可行二期闭瘘手术[18]。肠排列术是在肠粘连无法预防的前提下，为防止再次粘连而导致肠梗阻所采用的最后选择，可使不规则的肠粘连变成有序不成角的粘连[19-20]。

四、术后注意事项

术后病人取半卧位，常规持续胃肠减压，维持水电解质及酸碱平衡，静脉营养支持，全身应用抗生素及规范联合抗结核治疗，以预防术后感染及结核扩散复发。肠功能恢复后嘱其少食多餐、高热量、高维生素、少纤维素、少渣、易消化饮食，以减少肠梗阻的发生[21]。抗结核治疗要遵循早期、规律、联合、适量、全程的用药原则。根据病人病程及既往用药情况，分别制定高效合理的化疗方案，常用异烟肼0.3 g/d、利福平0.45～0.6 g/d、吡嗪酰胺1.5 g/d、乙胺丁醇1.0 g/d。肠功能恢复后，可给予口服抗结核药物治疗，疗程以1～2年为宜。

综上，结核性肠梗阻要诊断准确、早治疗，及时手术，手术指征要明确，加强围手术期营养支持，术式要合适。外科手术虽能解决病人的梗阻症状，缓解病人的病情，但不能根治其结核病，仍需规范化的抗结核治疗。

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Surgical treatment of tuberculous intestinal obstruction

Yang Bo, Qiao Guangchao, Liu Weiping, Liu Jiaen, Sun Yongsheng, Wu Youjun, Wang Yue. Department of General Surgery, No. 309th Hospital of PLA, Beijing 100091, China

Yang Bo, Email:y7115@sina.com

Objective To investigate the diagnosis, surgical treatment and timing of tuberculous intestinal obstruction.Methods The clinical data of 368 cases of tuberculous with intestinal obstruction treated surgically from June 1996 to February 2015 were retrospectively analyzed.Results The obstruction symptoms relieved in 359 cases, including 212 cases of complete remission and 147 cases of partial remission. Nine cases were invalid, and there was one death due to multiple organ failure. The obstruction symptoms in 15 cases of short-term postoperative inflammatory bowel obstruction relieved by anti-inflammatory treatment, continuous gastrointestinal decompression, maintaining water and electrolyte balance, and nutritional support. In 9 cases of intestinal fistula, after local administration of adequate drainage, continuous gastrointestinal decompression, and nutritional support for 1-3 months, 6 cases were cured; The rest 3 cases subject to intestinal anastomosis operation were cured. Incision dehiscence in 7 cases was cured after anti-infection and dressing change. Sinus tract formation of abdominal wall in 5 cases was cured by outpatient dressing change. Conclusions According to our experience and analysis, perioerative nutritional support, grasping the opportunity of operation, choice of reasonable surgical procedures, and standardized anti-tuberculosis treatment are effective measures for treating tuberculous intestinal obstruction.

Tuberculosis;Intestinal obstruction;Surgical operation

100091 北京，解放军第三○九医院普通外科

杨波，Email:y7115@sina.com

R574.2；R524

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.008

2015-04-14)