腹内疝致肠梗阻42例临床分析

张涛 沈雄山 晏华军 刘宁



·论 著·

(肠梗阻与肠瘘专题)

腹内疝致肠梗阻42例临床分析

张涛 沈雄山 晏华军 刘宁

目的 探讨腹内疝导致肠梗阻的临床特点、诊断及治疗方法。方法 对42例经手术证实为腹内疝导致肠梗阻的临床资料进行回顾性分析。结果 42例均行手术治疗，确诊为原发性(先天性)腹内疝8例，继发性(后天性)腹内疝34例；术后死亡2例，痊愈出院40例。结论 腹内疝导致肠梗阻术前早期病因诊断困难，以肠梗阻为主要临床症状，病情进展快，非手术治疗效果不明显，大多需要手术治疗。

腹内疝；肠梗阻；手术治疗

肠梗阻是普通外科比较常见疾病，其原因有多种，部分由腹内疝引起。一般起病急骤、进展较快，严重者可导致肠管绞窄缺血坏死，多数经保守治疗无效。早期诊断困难，一旦明确病因应采取积极的急诊手术治疗措施。近年来腹内疝合并肠梗阻已成为临床上比较常见的急重症之一，本院2001年1月至2014年12月共收治手术中确诊为腹内疝引起肠梗阻的病人42例，现作一回顾性分析，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组42例，其中男性25例，女性17例；年龄26～76岁，平均53岁。既往有腹部及盆腔手术史者34例，其中胆道手术3例，胰腺及脾脏手术2例，胃肠手术术后18例，结直肠癌根治术及造口术后8例，阑尾切除术后1例，盆腔子宫附件手术术后2例；无腹部手术史者8例，8例中包括先天性膈疝及食管裂孔疝5例，肠系膜裂孔疝2例，闭孔疝1例。发病至就诊时间为3～72 h，多数为6～10 h。有手术史者发病距此前最后一次手术时间最短约1年，最长为25年，多数在5～10年。

二、临床表现

10 例病人发病前自述有饱餐史，8例自述有不同程度的运动如餐后跑步，弯腰或重体力活动后引起，2例有慢性支气管炎及哮喘病史，其中1例还合并有肺部感染，4例有长期慢性便秘病史，余无明显明确诱因。均有突发性局部剧烈腹痛、腹胀，不同程度的恶心、呕吐。其中伴肛门停止排气排便24例，10例起病后有短暂的腹痛缓解期，32例腹痛腹胀呈进行性加重。5例有少量的排气排便，5例有短暂腹泻史，其中解黏液样血便2例，体检大部分病人起病初期腹部体征即比较明显，42例有明显压痛，术前18例腹部不对称，可触及包块，19例有肠鸣音亢进，其余20例肠鸣音减弱，3例消失出现肠麻痹，同时伴有低血压，多器官功能障碍及脓毒性休克症状。手术前42例均行1次甚至多次的腹部X线平片及腹部CT平扫检查，16例行B超检查，MRI检查5例。术前影像学诊断有38例考虑为肠梗阻，其中考虑有腹内疝可能性的有16例。12例行腹腔穿刺，5例穿出淡血性渗液，7例未穿出明显异常结果。实验室检查：42例中白细胞计数不同程度增高者有39例，3例正常范围但伴有红细胞压积降低。其中血、尿淀粉酶增高者20例。14例有转氨酶升高，白蛋白降低及尿素氮、肌酐升高，呈现不同程度的肝肾功能受损表现。

三、治疗方法

42例病人中有6例在入院后6 h内未作特殊治疗直接行急诊手术；36例术前均行常规保守治疗，包括胃肠减压，灌肠，补液维持水、电解质平衡，生长抑素类药物的治疗，经保守治疗无效后均行剖腹探查，其中从急性起病入院到手术的时间为24～72 h。手术证实为肠梗阻的病因均由腹内疝引起，手术方法为：全部病例均行疝环修补或关闭小肠疝入粘连形成的空隙，4例行受累肠管还纳，38例行粘连松解，14例行坏死肠段切除肠端端吻合术。

结 果

42例病人住院时间3～16 d，平均11 d；18例围手术期出现并发症，其中合并肺部感染5例，不同程度的胸腹腔积液15例，腹腔感染、肠间积脓、膈下脓肿有4例，切口感染，后行切口二期缝合术3例。术后死亡2例，1例死于脓毒性休克、多器官功能衰竭，1例老年病人死于肺部感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，死亡率为4.76%，余40例均痊愈出院。

讨 论

一、腹内疝的病因

腹内疝的形成机制是腹内脏器因腹内压增大或体位改变使其从原来的位置穿过腹腔内正常或异常的孔道进入另一腔隙(包括腹腔和胸腔)，随病情发展而疝入脏器没有及时还原即有可能引起肠梗阻症状。根据这一机制将腹内疝分为原发性(先天性)和继发性(后天性)两大类，原发性疝最常见于先天发育畸形所致，常见有先天性膈疝、食管裂孔疝、小网膜孔疝、肠系膜裂孔疝等。腹膜内的腹膜隐窝或裂孔，如十二指肠旁隐窝、回盲肠隐窝、回结肠隐窝、小网膜孔(Winslow孔)等解剖结构均可能是导致腹内疝的基础[1-2]。近年国内外已有较多的有关本病的报道，叶就龙[3]报道的13例腹内疝中空、回肠系膜裂孔疝占8例；李福广[4]报道的14例腹内疝中先天性腹内疝占8例。继发性腹内疝见于创伤性膈疝、腹部胃肠道手术后、结直肠癌根治术及结肠造瘘术后，多次胆道手术，胆肠引流，胰腺脾脏手术后，还有盆腔子宫附件手术后等。张仲博等[5]报道了由阑尾炎手术后继发性腹内疝引起的急性肠梗阻109例；刘登强等[6]则报道了11例剖宫产术后腹内疝性肠梗阻。本组42例病人中34例有手术史，可见手术是引起后天性腹内疝的主要基础病因。两大类腹内疝形成的基础机制基本相同，但最终形成腹内疝导致肠梗阻的诱因又不一定相同，各有各的特点。通过本组42例确诊病例可以看出，8例无腹部手术史即原发性(先天性)腹内疝通过详细询问病史，其中有4例有饱餐后不恰当的剧烈运动或重体力活动病史，1例有慢性支气管炎急性发作、频繁咳嗽病史，可以说明引起原发性(先天性)腹内疝是有一定的诱因的。而我们这个比例超过50%，可能与例数较少(本组仅8例)有关。34例有腹部手术史者证实为继发性(后天性)腹内疝，我们在手术过程中发现，既往小肠与阑尾手术后大部分是粘连带与腹壁之间疝入小肠引起腹内疝，而行胃肠吻合术后的病例除了上述情况外，还有3例是胃肠吻合口，输入段与输出段之间形成内疝，而且这三者之间与腹壁形成一个或多个粘连带，导致腹内疝的产生。尽管原来手术已经关闭小肠系膜。8例结肠造口术中有4例是小肠直接疝入了造口端结肠与侧腹壁形成的间隙中。2例盆腔手术是子宫底部与前面盆腔形成粘连，子宫体部与盆腔形成了小肠疝入的间隙形成腹内疝。

二、腹内疝的临床表现

腹内疝的临床表现不具特征性，其共同特点是表现为肠梗阻，因其具体引起肠梗阻的病因又各有不同。原发性(先天性)腹内疝除去肠梗阻的表现外，有些还有疝入部位(即疝囊)内脏器所引发的症状，本组膈疝与食管裂孔疝即有胸闷，呼吸急促甚至呼吸困难的表现，而且恶心、呕吐症状比较频繁突出。本组所有病人均表现为肠梗阻，与其他粘连性、血运性、机械性等原因引起肠梗阻症状相比较，其临床症状一般表现为急性起病，腹痛较剧烈，多数呈持续性，间歇缓解期短，病情进行性加重，多数表现为肠扭转，闭袢性肠梗阻的症状，进展迅速，绞窄性肠梗阻，肠坏死出现早，甚至发展成脓毒性休克及多器官功能衰竭。与之相对应的体格检查可有腹部不对称，可触及包块，压痛及腹肌紧张，肠鸣音消失的急性腹膜炎表现。

三、腹内疝的诊断

常规影像学检查如彩超，胃肠道造影，腹部X线，腹部CT均可用于临床辅助诊断[7]。与其临床症状一样，影像学表现方面既有肠梗阻的共同表现，又有其具体引起肠梗阻的病因，部位不同而各有特点。原发性(先天性)腹内疝的X线或CT可有特征性的表现如腹内脏器进入异位间隙，胸腔显示胃泡或小肠积气积液等，一般多数可以在术前确诊。继发性(后天性)腹内疝B超主要表现为小肠局限性或较大范围的肠管扩张、梗阻部位肠壁水肿增厚、肠管蠕动减弱或消失；腹腔积液。X线腹部平片和口服法肠系造影检查可见腹部明显异常积气，肠管扩张积气，出现阶梯状液平甚至“鸟嘴征”，造影剂排空延迟或潴留等。近年来腹部CT特别是多层螺旋CT(multidetctor-row computed tomography,MDCT)在临床上的广泛应用，对小肠疾病包括肠梗阻的早期影像学诊断上起到了越来越重要的作用。其表现为腹腔肠腔积气，腹腔盆腔积液，肠管扩张，水肿，肠壁增厚，还可出现一些特征性的表现如肠管疝入部位受压狭窄，呈鸟喙状即肠管“鸟喙征”，肠扭转出现肠管和血管的“漩涡征”，肠管壁的“同心圆征”[8]，甚至粘连带形成的“肠壁束带征”[9]。通过MPR、CPR、MIP等MDCT的后期处理技术有些可以清楚显示腹内疝的疝环、疝囊及疝内容物，并且可整体表现肠管与血管的异常情况[10-11]。增强MRI的影像学表现与腹部CT大致相当，但价格昂贵，且有一定的局限性。MDCT可发现早期肠绞窄，并被认为是决定肠梗阻是否急诊手术最好的检查方法[12-13]。但是我们在多年的临床工作中发现，有部分肠梗阻的病例在行B超和CT影像学检查后考虑继发性腹内疝可能性大，通过常规的非手术治疗其临床症状却完全缓解，病人痊愈出院，没有采取手术治疗，短期内随访病人也没有再出现肠梗阻的症状。这一部分病例因未行手术治疗，到底有无腹内疝形成不得而知。但是否从另一方面说明对于继发性(后天性)腹内疝影像学早期诊断不一定完全准确，还是腹内疝致肠梗阻不一定发展到非行手术治疗的地步。这还需要今后对大规模病例的观察分析总结才能得到一个比较准确的结论。上述影像学辅助检查对腹内疝的诊断有一定的帮助，但多数仅能诊断为肠梗阻，确诊是腹内疝引起最终还是靠手术证实。腹腔穿刺可初步了解腹腔积液的情况，对决定是否急诊手术有一定的意义，但不能明确引起积液的病因。近年来随着腹腔镜技术的日益成熟，在普外科临床上的广泛应用，腹腔镜应用在腹内疝的诊断和治疗上也有一些文献报告，并被认为是在诊断困难时可以尝试采用的同时能进行诊断和治疗的比较理想的方法[14]。但是要在全腹腔镜或腹腔镜辅助下完成手术还有一定的困难，需要手术操作者有较强的腹腔镜技术，同时腹内疝致肠梗阻病人病情发展迅速，肠绞窄出现较早，需要在进腹后迅速找到肠坏死嵌顿部位解除梗阻，避免肠坏死进一步加重。而此时腹腔肠道胀气，肠管扩张，多数病例以前有胃肠道重建手术史，结构发生改变，腹腔粘连严重，腹腔积液，手术野不是特别清楚，操作空间有限等，这些均在很大程度上限制了腹腔镜技术的应用。本组病例我们尝试了3例行腹腔镜探查，皆因上述原因迅速中转改为开腹手术。

四、腹内疝的治疗

早期明确诊断对于腹内疝引起的急性肠梗阻是否需要手术治疗以及何时采取手术治疗至关重要。原发性(先天性)腹内疝在影像学检查上有其特征性，多数能早期明确诊断。一旦确诊，在积极做好术前准备的同时应迅速采取手术治疗，避免病情的进一步加重，出现不必要的肠绞窄、肠坏死等严重并发症。本组中8例原发性(先天性)腹内疝均是影像学诊断明确后迅速采取手术治疗，术中得到进一步的确诊。对于继发性(后天性)腹内疝而言，因病情发展迅猛，如不及时手术处理，有文献报道病死率高达50%[15]。所以笔者认为及时确定是否手术以及手术时机比明确肠梗阻病因更为重要。本组34例既往有腹部盆腔手术史，术后证实为继发性腹内疝，手术前考虑过可能为腹内疝引起的只有16例(病历上诊断)，而且是随着近几年对本病认识上的增多所作出的诊断。我们认为腹内疝引起肠梗阻当出现下述情况之一时应积极采取手术治疗措施：①影像学诊断为原发性(先天性)腹内疝者，完善手术前准备工作后应尽早手术，不论其临床症状是否有急性剖腹探查指征。②是否因继发性腹内疝引起肠梗阻原因不明者，出现持续性剧烈腹痛、呕吐；肠鸣音减弱，甚至消失；腹胀不对称，出现腹部包块；腹部压痛明显，有明显腹膜刺激征，腹腔穿刺为血性液；早期出现脓毒性 症状，伴发多器官功能障碍综合征(MODS)甚至多系统器官衰竭(MSOF)。③经胃肠减压，禁饮食，灌肠，补液等综合保守治疗，症状体征无明显改善或进一步发展。手术治疗方法视情况而定，进腹后迅速找到导致梗阻的疝环立即松解，将疝入的肠道复位，仔细观察肠管颜色，血运情况，有无蠕动，肠系膜血管有无扭曲栓塞等情况决定是否行坏死肠段切除及肠吻合术。值得注意的是，分离疝环之前一定要确认清楚无误才予以进行。既往有腹部手术史尤其是行胃肠、胰肠、胆肠及肠肠吻合的病例，因腹腔粘连，肠管扩张扭曲，位置结构发生变化，导致吻合口与疝环分辨不清，出现误将吻合口分离开的情况。本组就有1例，及时发现后重建吻合口，所幸术后未出现肠漏。上述情况处理完毕后再分离周围粘连，修补裂孔或扩大疝环，关闭小肠疝入粘连形成的空隙，去除引起腹内疝的解剖因素，检查所有肠道及其他腹内脏器有无异常，术毕清理腹腔后可适当放置一些防粘连生物制剂材料如透明质酸钠等，可能对术后粘连起到一定的预防作用。

1 吴孟超,吴在德,主编.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008.1497.

2 范蜀滨,范蜀琦.先天性腹内疝9例诊治体会.腹部外科,2006,19:68.

3 叶就龙.腹内疝13例诊治体会.检验医学与临床,2008,5:1332.

4 李福广.腹内疝14例诊治体会.腹部外科,2009,22:155-156.

5 张仲博,许元鸿,龙锦,等.阑尾炎术后继发性腹内疝致急性肠梗阻的分析.中华普通外科杂志,2013,28:640-641.

6 刘登强,孟慧,毕恩旭.剖宫产术后腹内疝性肠梗阻11例分析.国际外科学杂志,2013,40:710-711.

7 肖广远,张静喆.腹内疝2例报告并文献复习.中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2013,7:89-90.

8 Jang KM,Min K,Kim MJ,et al.Diagnostic Performance of CT in the detection of intestinal ischemia associated with small-bowel obstruction using maximal attenuation of region of internet.AJR,2010,194:957-963.

9 Delabrousse E,Lubrano J,Jehl J,et al.Small-bowel obstruction from adhesive bands and matted adhesions:CT differentiation.AJR,2009,192:693-697.

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11 Hodel J,Zins M,Desmottes L,et al.Location of the transition zone in CT of small-bowel obstruction:added value of multiplanar reformations.Abdom Imaging,2009,34:35-41.

12 Silva AC,Pimenta M,Guimaraes LS.Small bowel obstruction:what to look for.RadioGraphics,2009,29:423.

13 Ana C,Madalena P,Luis S.Small bowel obstruction:what to look for.RadioGraphics,2009,29:423-439.

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15 Vieira L,James S.An internalhernia causes abdominal pain and small bowel obstruction.JAAPA,2012,25:43-44.

Clinical analysis of 42 cases of intestinal obstruction caused by abdominal internal hernia

Zhang Tao, Shen Xiongshan, Yan Huajun, Liu Ning. Department of General Surgery, Xiaogan Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Xiaogan 432100, China

Shen Xiongshan, Email: Shenxs@medmail.com.cn

Objective To explore the clinical characteristics, diagnosis and treatment of internal abdominal hernia-intestinal obstruction. Methods The clinical data of 42 cases of internal abdominal hernia-induced intestinal obstruction confirmed by operation were retrospectively analyzed. Results All 42 cases were treated surgically. Eight cases were definitely diagnosed as having primary (congenital) internal abdominal hernia, and 34 cases as having secondary (acquired) internal abdominal hernia. There were 2 postoperative deaths, and rest 40 cases were cured.Conclusions Early preoperative diagnosis of internal abdominal hernia-intestinal obstruction is difficult and has rapid progression. Intestinal obstruction is the main clinical symptom. The efficacy of conservative treatment is not obvious, and most need surgical treatment.

Internal abdominal hernia; Intestinal obstruction; Surgical treatment

432100 湖北孝感，华中科技大学同济医学院附属孝感医院普外科

沈雄山，Email: Shenxs@medmail.com.cn

R619

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.009

2015-04-13)