内镜指导下选择性贲门周围血管离断术的临床应用价值

吴作友 易永祥 丁海 刘俊卯 张继宗 陈翔



·论 著·

(临床实践)

内镜指导下选择性贲门周围血管离断术的临床应用价值

吴作友 易永祥 丁海 刘俊卯 张继宗 陈翔

目的 探讨术中胃镜在选择性贲门周围血管离断术中的应用价值。方法 16例门静脉高压症伴食管静脉曲张病人行术中胃镜指导下选择性贲门周围血管离断术，观察术后效果。结果 16例病人手术均较顺利，术后1例24 h内出现腹腔出血，经再次手术，病人恢复良好。术后病人无再出血表现。术后随访4～26个月，无一例再出现黑便及呕血，无吞咽梗阻症状发生，术后3个月胃镜检查见食管静脉曲张较术前食管静脉曲张明显好转。结论 术中胃镜能准确地提供手术视野，准确地判断食管胃底静脉曲张的位置，可指导选择性贲门周围血管离断术。

贲门周围血管离断；脾切除术；门静脉

肝硬化门静脉高压症临床表现为脾大和脾功能亢进、呕血和便血、腹水[1],食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症最为严重的并发症。外科治疗门静脉高压症主要是针对食管胃底静脉曲张破裂出血和脾功能亢进[2]。脾切除加选择性贲门周围血管离断术在治疗脾肿大伴食管胃底静脉曲张出血中疗效较肯定，过分强调断流会增加术后并发症的发生，而断流不彻底是其术后出血的重要原因，如何掌握断流的度，是临床医生面临的一个重要课题。东南大学附属第二医院肝胆外科2012年4月至2014年2月期间在内镜指导下行选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症伴食管静脉曲张16例，取得较好疗效，现总结如下。

资料与方法

一、一般资料

16 例病人年龄在40～64岁，中位年龄为50岁；其中男性11例，女性5例。13例有过消化道出血史，为呕血或黑便，其中2例为急性消化道出血，表现为呕血，保守治疗无效后行手术治疗。13例为慢性乙型肝炎后肝硬化，1例为血吸虫性肝硬化。肝功能分级为：Child-Pugh分级A级12例，B级4例，无C级病例。

二、术前检查

术前CT检查均提示为肝硬化、脾肿大、食管胃底静脉曲张(重度)；血常规提示“三系”减少；此次住院术前未行胃镜检查，食管静脉曲张根据CT检查判断，麻醉成功后行胃镜检查再次确认，以减少病人的痛苦及术前出血风险。

三、术前处理

择期手术如术前判断肝功能Child-Pugh分级为C级病人，给予补充白蛋白，利尿、保肝、退黄等治疗，争取使肝功能分级达到A级或B级，有腹水的B级病人经控制腹水后给予安排手术。

四、术中胃镜型号

术中使用胃镜为奥林巴斯超细电子胃镜，型号OLYMPUS GIF-XP260N前视式，视野角120°，焦距3～100 mm，插入部直径5 mm，工作长度1100 mm，活检钳孔道径2 mm，弯角向上210°，下90°，左右100°。

五、手术方法

病人麻醉成功后，取平卧位，奥林巴斯超细胃镜由口腔沿气管插管，经会厌进入食管，进入食管后，观察食管静脉曲张程度，记录曲张静脉距门齿距离及所在方位，内镜继续充气进入胃腔，观察胃底是否有静脉曲张，然后吸出胃腔内气体后退出；开腹首先行脾切除术，离断胃左静脉的胃支；切开胃胰襞，分离、切断、结扎胃左静脉胃支及伴行的胃左动脉胃支，离断食管旁静脉进入食管下端的穿支静脉，使食管旁静脉与贲门食管下端向两侧分离，然后紧靠食管壁从下向上分层、逐一分离出5～6支穿支静脉，并离断胃裸区和食管下端后壁的疏松组织及侧支血管。需游离5～10 cm，直至食管裂孔处，再次进镜至食管下端，观察食管下端曲张血管，在内镜指导下离断进入食管的穿支静脉，食管内黏膜面曲张明显的断流后未消失的入食管穿支静脉，在内镜下确定相应方位后行微乔线进行缝扎，对于内镜下食管内黏膜面未见曲张血管的穿支血管则不予离断，予以保留。

结 果

16 例病人手术均较顺利。术后1例24 h内出现腹腔出血，经保守治疗无效后再次进腹止血，探查见手术创面渗血，给予缝扎止血后恢复良好。所有病例术后均未再见黑便及呕血，术后肝功能恢复良好，脾功能亢进明显改善，无肝性脑病及肝衰竭发生，无死亡病例。术后随访4～26个月，无一例再出现黑便及呕血，无吞咽梗阻症状发生，术后3个月胃镜检查见食管静脉曲张较术前食管静脉曲张明显好转(图1、2)。

图1 断流前胃镜下食管下端表现

图2 断流后内镜下食管下端表现

讨 论

我国及亚洲其他一些国家，外科手术治疗门静脉高压症仍是一种不可缺少的手段[3-4]。传统门奇静脉断流术主要有Hassab手术和Sugiura手术，止血效果明确，术后肝性脑病发生率低。Hassab手术经腹进行，手术简便，但由于只是离断了胃底贲门、食管浆膜外的血管，而没有处理肌层和黏膜下层的曲张静脉，因此术后食管静脉曲张破裂再出血率较高，可达13%[5]。Sugiura提倡的经胸横断食管和经腹离断贲门周围血管，术后食管静脉曲张复发率为5%，再出血率为1%[6]，但该手术创伤较大，术后并发症多，而且在膈肌上方离断食管周围静脉，远离了曲张静脉破裂的好发部位，阻断的是曲张静脉的远端，反而可能增加食管下段静脉的曲张程度[7]。由于以上缺点，现在国内较少应用，为减少未进入食管的食管旁支静脉血管的损伤，保留静脉回流，杨镇等[8-9]提出选择性贲门周围血管离断术，要求断流时保留胃冠状静脉的主干，紧贴胃大小弯及食管壁结扎切断所有进入下段食管壁和胃底贲门区胃壁的各支穿支血管，并游离下段食管至少5～8 cm，不切断经食管裂孔进入后纵隔但不穿入食管壁的侧支循环血管即食管旁静脉[10]，因而在一定程度上可维持门体静脉间自发的分流，使门静脉血流通过胃冠状静脉→食管旁静脉→奇静脉进行分流，从而降低门静脉压力，避免再形成食管胃底静脉的曲张，并有利胃的静脉回流，可防止形成和加重门静脉高压性胃病[11]。文献报道[12-14]，选择性贲门周围血管离断术取得良好疗效。但在术中怎样判断食管旁静脉及穿支静脉血管，是选择性贲门周围血管离断术的关键。如果断流面过广，容易伤及食管旁静脉，影响自然分流效果，对降低门静脉高压无益；如果保留曲张血管过多，容易遗漏进入食管的穿支静脉，为以后食管静脉再出血留下隐患。如果有一种术中直观的方法指导断流术，则能够提高选择性贲门周围血管离断术的成功率，有学者尝试用胃镜联合腹腔镜治疗门静脉高压并取得良好疗效[15]。

本组手术中，术中内镜的应用满足了这种要求，笔者认为内镜指导下的选择性贲门周围血管离断术的优点在于：①有的放矢。众所周知，断流主要在食管外周，而曲张静脉出血主要在食道黏膜面，不是每一支穿支血管都会导致食管静脉曲张，术中内镜能观察到食管内面的静脉曲张，判断曲张静脉的方位与其相对应的食管外侧血管，采取有针对性的断流，不至于盲目地判断。②不遗漏曲张血管。食管内的曲张血管呈纵向走行，而食管旁的穿支为横向，曲张明显处并不一定是有穿支的地方，我们在术中内镜中观察到，有时发现食管内侧有曲张静脉，而食管外侧并不能发现相应的穿支静脉，此种曲张静脉血管最容易遗漏，是术后再出血的隐患，在内镜指导下，曲张血管食管外侧相应的部位用可吸收线贯穿缝扎，等候内壁曲张血管血栓形成机化后曲张静脉消失，可吸收缝线吸收后，食管内壁恢复平整，曲张静脉消失，此项操作的关键是在食管外侧能准确判断食管内侧相对应的曲张静脉血管位置，准确缝扎，内镜能提供内外结合的手术视野，准确断流曲张血管，不遗漏曲张血管，减少术后再出血的发生率。本组16例病例手术过程顺利，直视下选择性断流充分，保留分流支血管，术后恢复良好。但本组病例相对较少，术后随访时间较短，今后将不断完善病例及随访资料。因本组胃镜检查是在气管插管后，经过气管插管后超细胃镜操作空间相对较小，对气管插管影响较小，所以我们选择了超细胃镜而不用普通胃镜；另外，因手术时病人采用平卧位，与正常胃镜检查时的侧卧位有区别，所以需要检查者有较娴熟的内镜操作能力，这些对硬件和术者的特殊要求暂时限制了此项技术的广泛推行。

1 姜洪池, 赵宪琪. 肝硬化门静脉高压症切脾对肝硬化有益还是有害. 中华肝胆外科杂志,2006,12: 581-582.

2 吴志勇,陈炜.肝硬化门静脉高压症外科诊疗程序.腹部外科,2012,25:195-197.

3 Orozco H,Mercado MA.The evolution of portal hypertension Surgery:lessons from 1000 operations and 50 Years’experience.Arch Surg,2000,135:1389-1393．

4 Voros D，Polydorou A，Polymeneas G，et al．Long-term results with the modified Sugiura procedure for the management of variceal bleeding：standing the test of time in the treatment of bleeding esophageal varices.World J Surg,2012,36:659-666．

5 陈雷,冷希圣,王福顺,等.贲门周围血管离断加经腹食管横断吻合术治疗门静脉高压症的疗效评价.中华普通外科杂志,2004,19:649-650.

6 Sugiura M, Futagawa S.Esophageal transection with paraesophagogastric devascularizations (the Sugiura procedure) in the treatment of esophageal varices. World J Surg,1984,8:673-679.

7 冯跃,赵军,于恩达,等.改良Sugiura术治疗门静脉高压症长期疗效分析.现代诊断与治疗,2002,13:361-362.

8 杨镇.选择性贲门周围血管离断术的解剖学命名和操作步骤.外科理论与实践,2009,14: 82-84．

9 杨镇.选择性贲门周围血管离断术的发展与手术技巧.中国实用外科杂志,2009,29: 450-451.

10 杨镇.选择性贲门周围血管离断术的应用解剖.中国实用外科杂志, 2005,25:702-704.

11 段进东,练涛峰,黄华容,等.断流术与分流术对门静脉高压性胃病的不同影响.中华实验外科杂志,2005,22:243-245.

12 赵辉，李宝金,龙宏刚,等. 选择性与非选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的临床研究. 实用医学杂志，2011,27:2739-2741.

13 徐锋, 戴朝六,卜献民,等.脾动脉结扎联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症脾功能亢进.腹部外科,2014,27:101-104.

14 严得庆,林建寿,高亚军,等. 选择性断流术治疗门静脉高压症97例.腹部外科,2011,24:343-345.

15 朱安东,徐刚,茹东跃,等. 双镜联合治疗门脉高压的临床应用. 中华腔镜外科杂志(电子版)，2014,7: 197-198.

The experience of selective pericardia devascularization under the guidance of endoscopic for the patients with portal hypertension

Wu Zuoyou,Yi Yongxiang,Ding Hai,Liu Junmao,Zhang Jizong,Chen Xiang.Department of Hepatobiliary Surgery, The Second Affiliated Hospital of Southeast University,Nanjing 210003,China

Yi Yongxiang, Email：ian0126@126.com

Objective To evaluate the curative effect of the selective pericardia devascularization under the guidance of endoscopic for the patients with portal hypertension.Methods Sixteen cases of portal hypertension were treated by selective pericardial devascularization and were observed the effect of postoperative.Results Intraoperative endoscopy can guide the selective pericardia devascularization, The position of esophageal varices can be accurately determined by intraop-erative endoscopic, The rebleeding after operation cases was not found.Conclusions Intraope-rative endoscopy can accurately provide surgical field and determine the location of the esoph-ageal gastric varices, Selective pericardia devascularization can be guided by endoscopy.

Pericardia devascularization;Splenectomy;Portal

210003 南京，东南大学附属第二医院肝胆外科

易永祥，Email：ian0126@126.com

R657.34

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.018

2015-01-06)