前入路Stoppa手术治疗巨大难复性疝的临床应用

瞿紫微 张家衡 孟庆彬 吴彪 肖新波



·论 著·

(临床实践)

前入路Stoppa手术治疗巨大难复性疝的临床应用

瞿紫微 张家衡 孟庆彬 吴彪 肖新波

目的 评价前入路Stoppa手术治疗巨大难复性疝的疗效。方法 回顾、总结2011年8月至2015年1月对24例巨大难复性疝的病人运用前入路Stoppa手术修补的临床资料。结果 本组无手术死亡病例，24例病人无切口感染，术后疼痛轻、恢复快，随访23例，随访时间3～48个月，平均31.5个月，无复发病例。结论 前入路Stoppa手术治疗巨大难复性疝具有操作可行、并发症少、复发率低的优点，是针对巨大难复性疝较好的治疗方法。

无张力疝修补术；难复性疝；Stoppa

巨大腹股沟斜疝的内环口一般缺损较大，目前的手术治疗方式一般采用巨大补片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS)，又称Stoppa手术[1]或单侧Wantz手术[2]，手术均采用下腹正中切口或内环口上方切口的后入路。但巨大疝的内容物与疝囊由于长期摩擦、且较多病人术前长时间运用疝带导致疝内容物粘连不能完全还纳入腹腔。行Stoppa手术或单侧Wantz手术时，还需取腹股沟入路切口分离、还纳疝内容物[3-4]。2011年8月至2015年1月，我们利用前入路的Stoppa手术治疗巨大难复性疝24例，手术视野较清晰、分离轻松，补片的放置明确，术中、术后并发症较少，取得了良好效果，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组24例均为巨大难复性疝病人，全部为男性病例，年龄47～75岁，平均62.3岁；左侧腹股沟疝8例，右侧16例；从发现腹股沟区包块到手术治疗为15～60个月；均无下腹开放性手术病史；所有病例术后中均证实为斜疝，其中Ⅱ型3例，Ⅲ型21例。

二、修补材料

采用美国Bard公司生产的15 cm×15 cm聚丙烯补片加以裁剪(图1)。

三、手术方法

图1 补片的裁剪 图2 扩张的内环口及腹膜前的分离 图3 补片上缘的固定 图4 补片平铺后

结 果

所有的病人均成功完成了修补手术，无手术死亡病例。手术时间为45～85 min，平均58 min。术后禁食6 h后即可正常饮食，术后平均住院时间为6.5 d。术后无出血、感染等并发症，10例病人术后发生阴囊血清肿，经反复穿刺抽液后痊愈。本组病例随访23例，随访率95.8%。随访时间为3～48个月。平均随访时间为31.5个月，无复发病例。

讨 论

巨大的腹股沟阴囊疝，是开放式腹膜前修补手术较好的适应证，其修补简单、安全。目前一般采用后入路的手术术式，如单侧Stoppa和Wantz手术术式，但巨大的腹股沟阴囊疝常常表现为难复性，其中多因为滑疝或疝内容物的粘连等原因引起。通过后入路手术分离后打开疝囊也不一定能完全还纳疝内容物，因此前入路手术方式成为必须的选择，以往的针对该类病人的手术方式常采用腹股沟前入路切口联合下腹正中切口行单侧Stoppa手术[4]。腹股沟前入路的切口是为了方便还纳疝囊内容物及疝囊的游离，而下腹正中切口是为了行单侧腹膜前间隙的大范围游离。一般通过腹股沟前入路切口行腹膜前间隙的游离能满足Modified-Kugel[5]、PHS[6-7]等腹膜前修补手术术式的补片放置空间要求。通过扩张的内环口继续扩大分离间隙并不太困难，将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管与输精管再游离6～8 cm，使精索成分充分显露，这一过程也称为“精索成分的腹壁化”[8]。由于巨大难复性疝的内环口均缺损明显，大多为Ⅲ型疝(图2)，因此我们选用前入路的手术切口去完成单侧Stoppa手术修补所需的分离间隙，均获得成功。

在游离腹膜前间隙的过程中，完全的钝性分离常达不到所需的分离要求，内环口周围、腹直肌外侧下缘的腹膜前间隙往往需要锐性切开。腹膜腔的粘连强行的钝性游离可能会撕破腹膜，腹膜前间隙的腹膜破裂后的常规修补相当困难，在腹膜的破口未关闭的情况下放置补片风险较高，破裂的腹膜可致小肠肠管外露，导致肠粘连、肠梗阻[9]，严重发生肠瘘、补片感染等情况[10-11]。因此，腹膜的破口最好予以结扎或关闭，我们一般选用圈套器或Hamlock夹闭的方式来关闭破口，Hamlock关闭破口不需要打结、且操作杆可深入腹膜前间隙，操作较为容易，术后观察未见病人有明显不适及并发症的发生。

腹膜前间隙的大范围游离完成后，用15 cm×15 cm平片裁剪成梯形(图2)，再使用钩针固定补片的上缘于髂前上棘水平(髂前上棘内侧、下腹正中两点)(图3)，由于有腹膜前间隙足够大范围的游离，固定好上缘后用手指向下推即可顺利铺好补片(图4)，然后在Cooper韧带上固定补片一针，形成三点固定状态，从而保证补片固定的牢靠。

补片放置后，一般于腹膜前间隙放置引流，尽管有时手术视野较干净，但由于手术分离创面较大，术后引流也较多，术后前3 d可有50～200 ml，当引流少于10 ml/d时可拔除引流。术后B超或CT证实的腹膜前间隙的血清肿绝大多数均可自行吸收[12-14]，不要行血清肿穿刺吸引，以免引起不必要的感染风险[15]。铺好补片后，可用内环口周围组织缝合缩小内环口以隔离补片于腹膜腔间隙中，如缝合扩张的内环口时张力明显，可于弓状缘下方做减张切口，内环口的缩小不是为了加强组织张力以防止复发，而是减少腹膜前间隙的渗液渗透至切口导致切口愈合不良。

该术式的优点：①能完全做到单侧内脏囊修补；②能顺利还纳疝内容物；③避免了行联合切口，减少了手术创伤；④使用钩针带线固定，固定更为牢靠，补片展开平整，不容易褶皱；⑤可以在连续硬膜外麻醉下操作，避免了全身麻醉风险及高昂的费用。

1 Stoppa RE,Rives JL,Warlaumont CR,et al.The use of Dacron in the repair of hernias of the groin.Surg Clin North Am,1984,64:269-285.

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3 Stoppa RE,Warlaumont CR.The preperitoneal approach and prosthetic hernia.In Nyhus LM:Hernia,3rd ed.Philadelphia:JB Lippincott,1989.199-221.

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15 Parameswaran R,Hornby ST,Kingsnorth AN.Medical talc increases the incidence of seroma formation following onlay repair of major abdominal wall hernias.Hernia,2013,17:459-463.

Treatment of giant irreducible henia through the anterior Stoppa approach

Qu Ziwei, Zhang Jiaheng, Meng Qingbing, Wu Biao, Xiao Xinbo. Department of Gastrointestinal Surgery, Wuhan First Hospital, Wuhan 430022, China

Zhang Jiaheng, Email: whzjh66@126.com

Objective To evaluate the effectiveness of anterior Stoppa approach for giant irreducible hernia. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 24 patients undergoing anterior Stoppa approach for giant irreducible hernia between August 2011 and January 2015, at Wuhan First Hospital.Results There were on perioperative deaths associated with surgical treatments, and no incision infection in all 24 cases. Postoperative pain was mild and recovered quickly. After a median follow-up of 31.5 months (range, 3-48 months), no recurrence was found.Conclusions The anterior Stoppa approach is feasible for giant irreducible hernia, with fewer complications and lower recurrence rates. The anterior Stoppa approach is an optimal surgical procedure for giant irreducible hernia.

Tension-free hernia repair; The irreducible hernias; Stoppa

430022 武汉，武汉市第一医院胃肠外科

张家衡，Email:whzjh66@126.com

R656.2+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.015

2015-04-15)