完整结肠系膜切除术治疗结肠癌的临床疗效研究

张献臣 张东洋



·论 著·

(临床实践)

完整结肠系膜切除术治疗结肠癌的临床疗效研究

张献臣 张东洋

目的 探讨腹腔镜完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)联合血管高位结扎(central vascular ligation,CVL)术治疗结肠癌的临床疗效。方法 回顾性分析2007年5月至2012年9月间收治的结肠癌病人120例，根据治疗方法不同分为观察组(腹腔镜CME联合CVL术，60例)和对照组(传统开腹术，60例)。评价两组病人在手术质量分级、手术时间、手术出血量、手术清扫淋巴结数量、术后肛门排气时间、术后排便时间、术后住院时间以及术后感染、吻合口瘘等并发症和复发情况。结果 观察组的手术质量、手术时间[(116.4±7.1) min与(133.9±8.2) min]、手术出血量[(73.2±61.5) ml与(192.7±77.8) ml]、手术清扫淋巴结数量[(24.2±3.8)个与(17.6±3.3)个]、术后肛门排气时间[(21.4±7.1) h与(39.7±6.6) h]、术后排便时间、术后住院时间[(12.0±2.9) d与(16.0±2.5) d]等皆优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。观察组病人的并发症发生率和复发率少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜CME联合CVL技术治疗结肠癌有一定的优越性，具有疗效显著、副作用小、可靠性高等优点，值得临床推广。

结肠癌；完整结肠系膜切除；血管高位结扎

国内相关调查数据显示，我国结直肠癌的发病率和死亡率正呈现逐年上升的趋势[1]，结直肠癌的发生是环境因素和遗传因素共同作用的结果，与病人的饮食习惯、个人生活方式及家族遗传特征等具有相关性[2-3]。在放化疗技术不断革新和飞速发展的今天，手术治疗仍然是根治结直肠癌的首选方法。完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)于2009年由Hohenberger首次提出作为结肠癌规范化手术的理念，该理念起源于著名的“Holy plane (圣层)”的概念，以及由此确立的全直肠系膜切除术的标准化术式[4]。完整结肠系膜切除(CME)的有效性已经得到了众多学者的证实和认可，其中West认为通过实施标准的CME手术，采用腹腔镜CME和与血管高位结扎(central vascular ligation,CVL)相结合的方法，可确保结肠癌淋巴结的清扫，取得较高的手术质量和预期的手术效果[5-6]。本文回顾性分析了本院近几年采用腹腔镜CME联合CVL术治疗的结肠癌病人临床资料，以评价此方法的短期疗效和安全性。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析我院2007年5月至2012年9月间收治的结肠癌病人120例，年龄在45～70岁，所有病人手术前均进行结肠镜检查和病理活检，确诊为恶性肿瘤。根据治疗方法不同分为观察组(腹腔镜CME联合CVL术，2009年后病例)和对照组(传统开腹术)，每组60例。其中观察组：男性26例，女性34例；平均年龄(57.1±7.2)岁；平均病程(0.3±0.8)年；肿瘤位置：升结肠22例，结肠肝曲14例，横结肠15例，回盲部9例；病理分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期23例，Ⅲ期18例。对照组：男性24例，女性36例；平均年龄(56.7±8.3)岁；平均病程(0.6±0.5)年；肿瘤位置：升结肠19例，结肠肝曲17例，横结肠14例，回盲部10例；病理分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期22例，Ⅲ期17例。两组病人在性别、年龄、病程、肿瘤部位和病理分期上差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、病例纳入、排除标准

1．病例纳入标准 ①本研究病人均经纤维结肠镜检查及临床病理证实，符合结肠癌诊断标准[5]；②观察组接受CME及CVL者；③无远处转移的结肠癌病人。

2．病例排除标准 ①既往有肿瘤手术治疗史；②伴有恶性疾病；③有家族性多发性息肉、溃疡性结肠炎或克罗恩病史；④术前行新辅助放化疗者；⑤急诊手术；⑥合并肠梗阻；⑦不接受CME及CVL；⑧病例资料不完整者。

三、手术方法

观察组：腹腔镜下行完整结肠系膜切除联合血管高位结扎术。借助腹腔镜入腹探查，观察肿瘤所在部位，判断肿瘤周围的供养血管，使根部充分暴露，结扎肿瘤的营养血管，然后按照预定的切线对横结肠及末端回肠切断处理(图1～3)；对Toldt间隙进行精确解剖，直视下锐性游离脏壁层间筋膜间隙，在不损坏脏层筋膜的情况下，移除标本；然后重建消化道。所有病例均由固定的主刀医生参照Hohenberger等[1]提出的手术理论完成手术(图4～6)。

对照组：按照传统开腹术。

四、观察指标

手术质量分级根据淋巴结清除范围(D分级)和肠系膜切除层次即NP West分级系统[6](A级：固有肌层；B级：结肠系膜内层；C级：结肠系膜层)进行评估。观察指标：手术时间、手术出血量、手术清扫淋巴结数量、术后肛门排气时间、术后排便时间、术后住院时间，观察两组病人术后感染、吻合口瘘等并发症以及复发情况，术后均进行随访，随访时间≥1年，了解肿瘤复发率、远处转移率及病人生存率情况。

五、统计学处理

结 果

一、两组病人手术质量比较

观察组病人手术质量C级占91.7%(55/60)，对照组手术质量C级占48.3%(29/60)，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

二、两组病人各项指标比较

与对照组相比，观察组病人手术时间明显较短，手术出血量明显较少，淋巴结清扫数量明显较多，各项指标差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 两组病人手术各项指标比较±s)

三、两组病人术后肛门排气、排便和住院时间

与对照组相比较，观察组病人手术后肛门排气和排便时间均明显较短；观察组病人术后住院时间明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

四、两组病人复发率及并发症发生率比较

观察组切口感染3例，复发2例；对照组吻合口瘘3例，切口感染4例，复发6例。两组病人的切口感染经对症处理均好转。复发病人均得到病理证实。观察组并发症发生率为8.3%(5/60)，明显低于对照组的21.6%(13/60)，且复发率(3.3%)也明显低于对照组(10.0%)。两组复发率及并发症发生率比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人术后肛门排气时间、排便时间和术后住院时间比较±s)

讨 论

结肠癌是临床常见恶性肿瘤，其发病率逐年上升并趋于年轻化。目前主要以手术治疗为主要临床治疗方法，然而手术切除后的复发和转移是导致手术失败和病人死亡的主要原因。结肠癌早期不易被诊断，发现晚且预后差，因此，及时的诊断和恰当的治疗对延长病人生存时间，提高存活率极其重要。

随着直肠癌全系膜切除概念的提出和推广，结肠癌外科手术治疗取得了很大进展和突破，传统根治手术与CME手术疗法是两种常见的治疗结肠癌的方法，都具有一定的临床疗效。然而，CME是否也能获得更低的局部复发和更好的生存受益。研究发现，结肠癌完整肠系膜切除术是一种新型手术，它以人类胚胎发育过程为解剖基础，手术循着先天胚胎发育层面实施锐性分离，使结肠系膜保留了完整性，从而有效避免了结肠系膜破裂而导致癌细胞播散的情况，整个手术过程符合无瘤操作的要求，故能达到根治的目的，并能有效清除更多淋巴结[7]。大量临床研究表明，CME可以减少病人手术后局部复发，能进一步提高病人的生存率[8-10]，除了能够完成全系膜结肠切除，还能够彻底地清扫淋巴结[11-13]。

相比较而言，CME手术疗法以保持结肠系膜的完整性和连续性为特点，而传统手术方法则是以钝性分离结肠系膜为特点，CME手术疗法可以避免因肿瘤细胞受挤压而引起播散[14]，同时，在淋巴结清扫方面，传统开腹术是沿着结肠各主干血管切断，而CME手术疗法则扩大了淋巴结清扫的范围，达到了肠系膜根部淋巴结彻底清扫的效果，使阳性淋巴结的切除率大大提高[5]，CME手术方法以对病人的机体损伤小和术后并发症少的优势明显胜于传统手术疗法，而且CME手术操作简单，病人恢复快。Pramateftakis[15]认为CME联合CVL的方法可获得最多的阳性淋巴结，使阳性淋巴结得到彻底的清扫，从而降低病人的局部复发，提高病人生存率。

本研究采用完整结肠系膜切除联合血管高位结扎术治疗结肠癌，所有病人均获得了完整结肠系膜切除的效果，研究结果显示：观察组的手术质量、手术时间、手术出血量、手术清扫淋巴结数量、术后肛门排气时间、术后排便时间、术后住院时间等皆优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。观察组并发症发生率和复发率明显低于对照组(P<0.05)。表明完整结肠系膜切除联合血管高位结扎术治疗结肠癌有一定的优越性，具有疗效显著，副作用小，可靠性高等诸多优点，但远期生存率尚待大样本随访。

(本文图1～6排封四)

1 任建松,李倩,关鹏,等.中国2008 年消化道常见恶性肿瘤发病、死亡和患病情况的估计及预测.中华流行病学杂志,2012,33:1052-1055．

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4 Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and central ligation—technical notes and outcome.Colorectal Dis,2009,11:354-364.

5 吴在德,吴肇汉.外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008.487-492．

6 West NP,Hohenberger W,Weber K,et al.Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon.J Clin Oncol,2010,28:272-278.

7 高有义. 完整结肠系膜切除在结肠癌手术治疗中的应用. 中国药物经济学,2013，z1:328-329.

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10 王储,肖毅,张梵,等.腹腔镜中低位直肠癌切除术159例总结.腹部外科,2014,24: 251-255．

11 冉启华,聂岁锋,竹锡锋,等.腹腔镜诊治腹部外伤76例体会.腹部外科,2009,22: 84-85．

12 陶凯雄,蔡明.腹腔镜技术在结直肠癌外科治疗中的应用.腹部外科,2010,23:8-9．

13 李桉树,刘兴华,杨溢铭,等.局部进展期直肠癌新辅助治疗后临床完全有效的回顾性分析.腹部外科,2014,27: 263-266．

14 叶颖江,高志冬,王杉,等. 完整结肠系膜切除术在结肠癌手术治疗中的应用.中国实用外科杂志,2011,31:494-496.

15 Pramateftakis MG.Optimizing colonic cancer surgery：high ligation and complete mesocolic excision during right hemicolectomy. Dan Med Bull,2010,57:A4224.

Completemesocolon resection in the treatment of colon cancer surgery application

Zhang Xianchen,Zhang Dongyang.Ninth People’s Hospital of Zhengzhou City,Zhengzhou 450053,China

Zhang Xianchen,Email:zhangxianchen2012@126.com

Objective To explore the complete mesocolic excision(CEM) joint vascular ligation and clinical efficacy in the treatment of various types of cancer operation.Methods Retrospective analysis, 120 cases of colon cancer patients in our hospital from May 2007 to September 2012, according to the different treatment methods divided into two groups (CME laparoscopic surgery combined with CVL,n=60) and the control group (traditional open surgery,n=60). To evaluate the situation of the two groups of patients in surgery, operative time, blood loss, the number of surgical lymph node dissection, postoperative discharge time, defecation time, postoperative hospital stay, postoperative infection, anastomotic leakage and other complications, and recurrence situation.Results The CEM group were better than the control group in quality of operation, operative time, blood loss, the number of surgical lymph node dissection, postoperative discharge time, defecation time, postoperative hospital stay and complications. Complications and relapse rates of patients in the observation group than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05 orP<0.01). The CEM group were better than the control group in complication rate and recurrence rate, the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusions CME joint CVL has some advantages, have a significant effect, fewer side effects, high reliability many advantages, in the treatment of various types of cancer operation. worthy of clinical application.

Colon cancer;Complete mesocolic excision;High ligation of vessels

450053 郑州，郑州市第九人民医院外科

张献臣，Email:zhangxianchen2012@126.com

R735.35

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.016

2014-11-25)