部分脾栓塞术治疗外伤性脾破裂的临床应用

曾国祥 邬善敏 王柏林



·论 著·

(临床实践)

部分脾栓塞术治疗外伤性脾破裂的临床应用

曾国祥 邬善敏 王柏林

目的 探讨部分脾栓塞术(partial splenic embolization,PSE)治疗外伤性脾破裂的治疗效果。方法 回顾性分析2013年1月至2015年1月28例行开腹脾切除术治疗外伤性脾破裂病人的临床资料及同期开展的27例行PSE治疗外伤性脾破裂病人的临床资料并行对比分析。结果 行开腹脾切除术治疗组28例均痊愈。行PSE治疗组27例中，26例顺利完成选择性出血血管栓塞，其中1次栓塞成功25例，再次栓塞成功1例，无继发出血及开腹手术病例；1例栓塞过程中发现脾动脉主干受损，行脾动脉主干栓塞控制出血后立即中转开腹行手术处理；均痊愈出院。结论 PSE是治疗外伤性脾破裂的一种有效、微创的方法，且保留了脾脏功能。

部分脾栓塞术；外科手术；外伤性脾破裂

部分脾栓塞术(partial splenic embolization,PSE)是指通过置入脾动脉的导管在脾内血管床注入栓塞材料而进行部分性脾实质栓塞，达到部分脾“切除”的效果。本院自2013年1月至2015年1月采用PSE共治疗27例外伤性脾破裂病人，26例达到满意效果，1例中转开腹手术，并与同期我院28例外科手术治疗外伤性脾破裂病人的临床资料进行对比分析，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

行开腹脾切除术治疗外伤性脾破裂病人28例(开腹手术组)，其中男性17例，女性11例；年龄10～72岁，平均46.5岁；其中车祸伤17例，坠落伤11例；受伤至入院时间为0.45～40 h；合并肋骨骨折及血气胸者6例，合并左肾挫伤及后腹膜血肿者5例，其余均为单纯性脾破裂，未合并肠管、胰腺等损伤。根据第六届全国脾脏外科学术研讨会(天津，2000年9月)制定的脾脏损伤程度分级标准为[1]：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度>5.0 cm，深度>1.0 cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。开腹手术组病人术中探查脾脏损伤程度Ⅰ级3例，Ⅱ级10例，Ⅲ级13例，Ⅳ级2例。术后住院时间为12～14 d。行PSE组中，男性16例，女性11例；年龄12～60岁，平均37.6岁；其中车祸伤19例，坠落伤8例；受伤至入院时间为0.6～22 h；合并肋骨骨折及血气胸者4例，合并左肾挫伤及后腹膜血肿者4例，其余均为单纯性脾破裂，未合并肠管、胰腺等损伤。脾动脉造影显示为脾外伤分级Ⅰ级4例，Ⅱ级13例，Ⅲ级9例，Ⅳ级1例(立即中转开腹手术处理)；其中脾段血管栓塞者17例，脾叶血管栓塞者9例；一次栓塞成功25例，再次栓塞成功1例，中转手术者1例。术后住院时间为7～12 d。两组病人在性别、年龄、受伤原因、受伤至入院时间、合并伤程度等资料方面对比，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；两组脾脏损伤程度分级相近(P>0.05)，具有可比性。PSE组选定的病人均全身情况良好，生命体征稳定。

因脾脏损伤Ⅳ级为脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损，行PSE不能有效地治疗脾脏损伤，故本研究对比分析两组脾脏损伤程度为Ⅰ～Ⅲ级(开腹外科手术治疗组26例，PSE治疗组26例)术后并发症及回访结果。

二、方法及材料

开腹外科手术治疗组采取传统开腹脾脏切除术，并探查剩余脏器无损伤，吸尽腹腔血液，并腹腔置管引流，同时处理其他部位合并伤。PSE治疗组采用改良Seldinger技术，病人取仰卧位，局部麻醉下经皮从右侧股动脉穿刺，置入5F动脉鞘，注入2 000 U肝素沿导丝送入RH导管，如术前疑有肝肾损伤，同时行肝动脉、肾动脉造影，明确诊断。超选择进入脾动脉数字减影血管造影(DSA)，明确脾动脉走行、脾脏大小及出血血管部位，可见部分脾实质显影不均匀，造影剂向腹腔外溢，相应动脉远端末梢分支中断，将相应型号栓塞剂(明胶海绵颗粒栓塞剂)或栓塞弹簧圈(COOK：美国)透视下缓慢推注，观察血流变化，当血流明显减慢时进行再次造影，观察脾脏栓塞面积，根据面积大小实施栓塞剂追加，其中脾叶主干血管用弹簧圈，脾段分支血管用栓塞剂；栓塞后脾破裂部分显影不均匀消失，栓塞动脉远端末梢分支减少闭塞，所栓塞脾动脉分支供血区不显影，呈楔形缺损。术后右侧股动脉穿刺处安置压迫止血器压迫止血6 h，右下肢制动12 h，并监测生命体征，定期复查腹部彩超及血常规等，了解腹腔积液及血红蛋白情况。合并血气胸者另行胸腔闭式引流术。腹腔积液量大者另在B超定点引导下行腹腔穿刺置管引流术。观察两组术后并发症及回访结果。

三、统计学方法

采用SPSS (17.0版)统计软件进行数据分析，两组计数资料的比较采用χ2检验，或Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。

结 果

一、两组术后并发症的比较

行开腹外科手术治疗者26例，术后并发症见表1。有13例病人出现术后发热，其中6例为切口积液或感染所致，行切口撑开引流后缓解，2例为合并呼吸道感染所致，其他为不明原因发热，对症治疗后缓解。有6例出现肠粘连，表现为肛门排气排便延迟，阵发性腹痛，其中有2例表现为不全性梗阻，腹部平片显示有阶梯状液气平面，均保守治疗后缓解。24例诉切口痛，难以耐受，均在镇痛泵镇痛基础上加用止痛药治疗。15例有恶心、呕吐等轻微消化道症状。因回访时间限制，暂未见脾切除术后凶险性感染(OPSI)等术后严重并发症。

行PSE治疗者26例，术后并发症见表1。26例顺利完成选择性出血血管栓塞，其中1次栓塞成功25例，再次栓塞成功1例。2例出现穿刺部位血肿，与自身凝血机制异常有关，做止血制动等对症治疗后缓解，因其为PSE特有并发症，未与开腹组进行比较。18例出现左上腹痛(可耐受)，20例出现术后发热，19例出现恶心呕吐，通常可以忍受，给予对症治疗后均缓解。本组病人无继发出血病例，无死亡病例，亦均痊愈出院。结果显示PSE组病人可出现发热、疼痛、恶心呕吐等脾栓塞综合征，但其与开腹组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，其他术后并发症低于开腹组。

表1 两组术后并发症比较(例)

二、两组术后回访结果的比较

行开腹手术治疗组1周后复查B超有2例脾周少量积液，未作特殊处理，4周后再次复查未见异常；1周后复查血常规红细胞计数及血红蛋白均恢复正常；白细胞计数25例升高，4周后再次复查白细胞计数仍有10例升高，2个月后均正常；1周后有24例血小板计数升高，4周后仍有18例升高，2个月后有5例病人仍高，给予口服阿司匹林治疗，3个月后复查血小板计数降至正常。行PSE治疗组1周后复查B超有8例腹腔积液，考虑为既往血性积液，其中有1例因积液较多，在B超定点引导下行腹腔穿刺置管引流术后缓解；2周后再次复查B超仍有3例有少量腹腔积液，未作特殊处理；1周后复查血常规红细胞计数及血红蛋白均恢复正常；白细胞计数有14例升高，4周后再次复查白细胞计数有2例仍高，2个月后复查恢复正常；1周后血小板计数12例升高，4周后仍有3例升高，因该病例血小板升高幅度不大，未作特殊处理，2个月后复查血小板降至正常。结果显示PSE组病人对白细胞计数及血小板计数等的影响低于开腹组，其腹腔积液情况与开腹组差异无统计学意义(P>0.05)。(表2)

讨 论

脾外伤约占腹内脏器损伤40%～50%[2-3]。对于外伤性脾破裂病人的治疗，传统的方法是开腹或腹腔镜下脾切除。而现代脾脏研究表明：脾脏具有储血、造血、滤血、毁血、免疫调控、合成凝血因子及抗肿瘤等多种功能，特别是对OPSI[4]的认识，外科医生逐渐形成了保脾观念，并确立了脾外伤的处理原则：抢救生命第一，保留脾脏第二；年龄越小越倾向于保脾手术[5]；保留脾脏的质和量需具备足够的脾功能；根据损伤的类型和程度，选择恰当的保脾术式[6]。应用PSE可达到非手术性保脾目的[7-8]，PSE仅栓塞脾动脉破裂分支，且明胶海绵闭塞血管时间为几周至数月，不是永久性闭塞[9]。因此，PSE术后保留的脾脏组织结构完整，不影响脾动脉主干供血，既治愈了由于外伤所致脾破裂出血，又保留了脾脏及其功能，还避免了由于手术所致的各种创伤及术后并发症[10-11]。

PSE治疗外伤性脾破裂应遵循保脾治疗4项基本条件[12]：①脾蒂大血管未损伤，脾脏无广泛的粉碎性损伤，脾脏或相当部分的脾块保持完整性且血运良好，可以保留；②脾脏本身无病理改变；③没有严重腹腔脏器损伤及腹腔感染；④全身情况良好，生命体征稳定。本院PSE组选定的病人均符合上述条件。

PSE治疗外伤性脾破裂应注意以下几点[13-15]：①腹部多发伤中的肠破裂、胰腺损伤、血管损伤、膀胱损伤以及意识不清、重度休克等均不适于PSE，应视为禁忌；②术中尽可能将导管超选择性插入破裂区域供血的脾叶动脉，最大程度减少栓塞面积；③如栓塞前血管造影发现造影剂持续快速外溢，考虑脾蒂撕裂伤可能者可行脾动脉主干栓塞控制出血后立即中转开腹行手术处理；④腹腔积血量大者可B超下定点穿刺置管引流，并观察引流量及引流物颜色。术后密切观察腹部体征变化,以预防腹腔内其他脏器损伤的漏诊。

PSE可能导致脾栓塞综合征，包括疼痛、发热、恶心呕吐、呃逆、一过性肝功能损害、麻痹性肠胀气等[16-17]。其发生的原因可能如下[18]：①疼痛：所栓塞脾组织缺血坏死导致局部的血管扩张，毛细血管通透性增高，产生充血和渗出，而引起脾脏肿胀，牵拉包膜，引起疼痛；前列腺素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等致痛因子和5-羟色胺、缓激肽、K+等炎症介质释放，作用于神经纤维产生疼痛。②发热：PSE后坏死物质的吸收，大量内生致热源进入血液，透过血脑屏障并作用于体温调节中枢，使体温调定点上升，机体产热多于散热而引起体温上升；另外，局部比较明显的炎症反应及植物神经功能紊乱也是发热的可能原因之一。③恶心呕吐：主要由于PSE后脾组织肿胀及栓塞后局部炎性渗出刺激胃肠道及膈肌所致。

表2 两组术后回访结果比较(例)

注：a采用Fisher 确切概率法

据国外文献报道[19-20]，PSE还会出现误栓、栓塞材料迷走异位、脾脓肿、肺炎、肺不张及胸腔积液、急性胰腺炎等并发症，但本组病人可能由于病例数有限，尚未出现上述较严重并发症。本文PSE组病人中18例出现左上腹痛，发生率为69.2%；20例出现术后发热，发生率为76.9%；19例出现恶心呕吐，发生率为73.1%，通常可以忍受，给予对症治疗后均缓解。临床治疗重点在于尽量减轻病人术后的不适。强调早期发现，预防性用药，尽量减少病人的痛苦[21]。疼痛者可给予曲马多、吗啡、哌替啶等，口服或者静脉用药均可。为防止应激性溃疡的发生，应常规予以制酸剂保护胃黏膜。发热时予以物理降温等对症处理即可；术后常规应用地塞米松5～10 mg静推或静滴3～5 d，不仅可以减轻炎性水肿，还可以控制体温。呕吐剧烈者，可适当给予甲氧氯普胺(胃复安)，昂丹司琼等止吐剂。

总之，脾外伤是常见的腹部外伤，应根据脾损伤的程度和范围，有无合并伤，且必须遵循抢救生命为先的基本原则，为病人选择最恰当的治疗方法。PSE对外伤性脾破裂止血效果确切，保留了脾组织的结构和功能完整，无严重并发症，创伤小。PSE是治疗外伤性脾破裂的一种有价值的方法。

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Clinical application of artial splenic embolization for the treatment of traumatic spleen rupture

Zeng Guoxiang*, Wu Shanming, Wang Boling.*Department of General Surgery, Wuhan University People’s Hospital, Wuhan 430060, China

Wu Shanming, Email:15327278328@163.com

Objective To explore the curative effect of partial splenic embolization (PSE) for traumatic spleen rupture.Methods The clinical data of 28 cases of traumatic spleen rupture subject to splenectomy and 27 cases of traumatic spleen reupture to splenic artery PSE at the same period from Jan. 2013 to Jan. 2015 in our hospital were retrospectively analyzed and compared. Results In splenectomy group, 28 patients were recovered. In PSE group, selective bleeding vascular embolization was successfully performed on 26 cases (one time for 25 cases, and two times for 1 case). There were no secondary bleeding and laparotomy. In the rest one case, splenic artery was damaged during the embolization, and then laparotomy splenectomy was immediately given to control bleeding. All patients were recovered. Conclusions PSE is one of the effective and minimally invasive treatments for traumatic spleen rupture, and preserves the function of the spleen.

Partial splenic embolization; Surgical operation; Traumatic splenic rupture

430060 武汉，武汉大学人民医院普外科(曾国祥、邬善敏)；湖北省汉川市人民医院普外科(曾国祥)，介入科(王柏林)

邬善敏，Email:15327278328@163.com

R657.6+2

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.017

2015-03-17)