络病理论在老年病防治中的应用举隅

★ 刘春援 (江西中医药大学 南昌330006)

络病理论，渊源于《黄帝内经》的经络理论。《内经》的许多篇章专题论述了经与络的概念、生理、病理、诊断与治疗等问题，如《素问》的《经络论》篇、《皮部论》篇等，《灵枢》的《经脉》《经别》《经水》《经筋》《百病始生》《血络论》等。《内经》的这些理论，对于后世络病理论的形成和发展，以及在临床上的应用，具有重要的指导意义。

东汉医家张仲景，遵从《内经》的经络理论，创制了许多通络治疗疑难杂症的经典名方。

现代医家、中国工程院院士吴以岭教授，将《内经》《伤寒杂病论》等古代医家的理论与经验应用于临床并取得实效，从而提出了“络病学说”的概念，并用“三维立体网络结构”阐明了络脉的生理、病理;同时，结合自己多年的临床实践，提出了络病的治疗总则为“络以通为用”，具体有虫类通络、藤类通络、活血通络、络虚通补等方法，依据这些方法，还创制了不少治疗外感、内伤的灵效方剂并制成成药，如治疗外感病证的“连花清瘟胶囊”，治疗内伤心脑血管病证的“通心络胶囊”“芪苈强心胶囊”“参松养心胶囊”等，极大地丰富和发展了《内经》理论。

本文总结笔者近些年在临床实践中应用《内经》和现代络病理论与治则方药，防治老年性疾病所取得的一些经验与体会，以飨读者。

1 病案举隅

1．1 咳喘 老年人由于气虚，卫外不固，稍有不慎，即易出现感冒、咳嗽、喘息等呼吸不利的疾病。根据络病学理论，这些病证的病理是:老年人肺络气虚，卫外失固，以致风寒(最为多见)、风热、风燥、风湿等外邪侵犯肺络，导致肺络不通而上逆为咳、为喘。其病之本主要为“肺络虚”，病之标则有:①风寒/湿进一步损伤肺气/阳→肺不化气，凝而为痰，痰阻气道，逆而为咳、喘;②风热/燥进一步损伤肺之津液→津伤则肺燥失润，气逆为咳、喘;或热、燥炼津为痰，痰阻气道而为咳、喘。笔者根据这一病理，在临床上辨清寒、热、燥、湿等病因后，在“络虚通补”的基础上或加用活血行气通络，或加用温肺燥湿化痰通络，或加用清热润肺通络，均取得较好疗效。

典型病例:谢某，女，76岁，退休教师。2014年9月11日初诊。

自诉近几个月晨起与夜间头晕，白天疲倦欲寐且能睡着，入夜后常常呛咳，吐痰清稀并带血丝，食纳尚可，大便稀溏、1次/日，夜尿2～3次。舌胖，苔薄黄、中有裂纹，晚间舌麻，脉沉细、寸尺部尤不足。

辨证:肺肾气虚，中阳不足。

治则:益气健脾，温阳补肾，佐以芳香通络。

方用补中益气汤合丹参饮加味:生黄芪15g，炒白术10g，防风10g，党参15g，茯苓15g，益智仁10g，枸杞15g，制首乌15g，当归10g，川芎10g，丹参15g，砂仁10g后下，檀香5g后下，补骨脂10g，白芷10g，升麻5g，柴胡5g，酸枣仁15g，山药15g，山茱萸10g，白豆蔻10g后下，陈皮10g，炙甘草10g。5剂。水煎服。

2014年9月18日二诊:自诉服上药后诸症明显减轻，痰中血丝消失，大便成形，夜尿1次。舌苔薄白，脉沉细。守前法与方药，7剂以善后。

1．2 皮肤瘙痒 老年人由于津血不足，容易导致皮肤失其濡润而出现皮肤干燥，弹性减弱，脱屑，瘙痒。根据藏象理论，肺与皮毛相表里，肺主皮毛，肺的气津不足，致皮毛失养，故有是证。《灵枢·天年》指出，人“年七十，脾气虚，皮毛枯”。脾为肺之母，脾虚，则土不生金，故皮毛枯。而据络病学理论，此即肺之络虚不荣→血虚生风/津亏生风→瘙痒。根据《内经》与络病学理论，笔者在临床治疗老年皮肤瘙痒症时，或用益气养阴，祛风通络;或用益气补血，活血，祛风通络;或用滋阴凉血，活血，祛风通络;或气阴双补，佐以祛风通络法，均取得较好临床疗效。

典型病例:陈某，女，68岁，退休干部。2014年10月20日初诊。

自诉近1个月来全身皮肤瘙痒，受热或出汗更甚，余无恙，大便偏干。舌质紫暗，舌尖红，苔薄黄，脉沉细稍数。

辨证:阴虚血热生风。

治则:滋阴养血，凉血，祛风通络。

方用四物汤加味:当归10g，川芎8g，白芍10g，赤芍10g，生、熟地各15g，玄参15g，麦冬15g，北沙参15g，马齿苋15g，土茯苓15g，丹皮10g，蝉蜕5g，僵蚕10g，乌梢蛇10g，地龙10g，刺蒺藜10g，防风10g，生甘草10。5剂。水煎服。

服药后，1剂瘙痒减轻，3剂瘙痒大减，5剂则痊愈。

1．3 老年性便秘 便秘的定义是:排便次数减少，粪便量少，粪便干结，排便费力等，若同时存在2种症状以上者即可诊断。老年性便秘的原因主要有:①老年体弱，活动过少，导致肠道运动减慢，粪便在体内停留时间过长。②老年阳、气不足，肠道失其温煦，推动无力。③老年人进食量少。④老年人阴、血不足，肠道失其濡润。根据络病学理论，老年性便秘的主要病理是肠道络气虚滞→络气的郁滞，进而导致肠道的络脉瘀阻→络脉瘀塞→便秘。根据“络以通为用”的治疗原则，笔者在临床治疗老年性便秘时，或用温阳益气通络法，或用滋阴养血通络法，均取得了较好疗效。

典型病例:陈某，男，74岁，退休干部。2014年11月14日初诊。

自诉便秘10余年，近8年一直靠服用各种寒性通便药或泻药来排便。现症:大便不通，胃脘及少腹作胀，伴疼痛与肠鸣，纳少，食后脘腹作胀，胀甚时则不欲食，长期失眠，需要服用安眠药方能小寐，夜尿频，4～5次，口干不欲饮，畏寒，肢凉，面部表情痛苦，情绪悲观。舌苔白腻、中有少许剥苔，脉沉细、寸稍数。

辨证:阴阳两虚，心肾不交，络脉郁(虚)滞。

治则:温阳益气，滋补心肾，佐以通络。

方用附子理中汤合增液汤、乌附丸加减:制附片15g先煎，党参15g，白术10g，干姜10g，玄参15g，麦冬15g，生地15g，乌药15g，香附10g，小茴香10g，延胡索15g，莱菔子10g，柏子仁20g，酸枣仁15g，黄连10g，吴茱萸10g，桂枝15g，益智仁10g，北沙参15g，覆盆子10g，沉香5g后下，火麻仁15g，珍珠母30g先煎，丹参20g，炙甘草10g。3剂。水煎服。同时给予心理疏导。

2014年11月20日二诊:自诉上药服1剂后即感觉有一股热气自下往上冲，胸部有灼热感，咽喉、眼睛亦有热感。之后，胃脘、少腹胀、痛及肠鸣消失，但大便仍未能解，因怕反应太大，不敢每天服药，而是隔天服1剂。现症:双腿发凉，纳食增进，便秘，夜寐不安，夜尿多。舌苔白，脉细滑小数。治拟益气、宽胸、活血、通络。处方:党参15g，白术10g，茯苓15g，炙甘草10g，全瓜蒌15g，薤白10，法半夏10g，乌药10，香附10g，小茴香10g，玄参15g，麦冬15g，生地12g，益智仁10g，覆盆子10g，芡实15g，川牛膝15g，桂枝10g，丹参30g，柏子仁20g，北沙参15g，槟榔10g。3剂。

2014年11月24日三诊:自诉服上药后诸症明显好转，大便已通，夜尿减少，双腿发凉症状减轻，但仍纳少。舌苔白，脉细滑。治则仍宗前法:前次方去小茴香，加鸡血藤15g。7剂。

2014年11月30日四诊:自诉已能自行大便，但仍不太通畅，胃痛已愈，但仍时有胀感，夜寐不安，夜尿1～2次。舌苔白，脉细弦。治拟滋阴、润肠，活血、行气，通络。处方:厚朴10g，槟榔10g，乌药10g，香附10g，桂枝10g，川牛膝15g，柏子仁20g，玄参15g，生地15g，麦冬15g，桃仁6g，郁金10g，远志10g，夜交藤20g，丹参30g。3剂。

2014年12月2日五诊:自诉服上药后精神、睡眠均明显好转，饮食有所增进，唯大便仍不太通畅。舌苔白，脉细缓。治拟行气活血，温阳通络。处方:厚朴10g，槟榔10g，乌药15g，小茴香10g，益智仁15g，覆盆子10g，地龙10g，细辛5g，桂枝10g，丹参30g，火麻仁15g，桃仁10g，枳实10g，青皮10g。3剂。

2014年12月9日六诊:自诉服上药1剂后大便即通畅，3剂后大便即能保持天天通畅，夜尿也减至1次。舌苔薄白，脉弦缓。守五诊治法与处方，以此方出入加减服用1月余。2015年1月23日后未再就诊，患者打来电话告知，已能正常大便。

1．4 老年性震颤 老年性震颤，又称之为“特发性震颤”，其确切病因至今未明，目前认为可能是外周肌梭传入和中枢自律性振荡器共同作用的结果，或称之为“运动功能障碍”等。中医认为，震颤属于动风证中的“内风”证。五脏中与人体运动功能有关的是肝肾:肾主骨，骨骼为运动器官;肝主筋，筋包括解剖学中的肌腱、韧带、软骨等组织，也都是人体的运动器官。根据藏象理论，肾主藏精、生髓，主骨;肝主藏血，主筋;肝肾同源，精血互生。肾精充足，则骨髓充满，骨骼坚固，活动敏捷;肝血充足，则能养筋、柔筋，使机体筋脉柔和;筋附于骨，筋强骨健则人体运动自如。由此可见，肾精和肝血，是人体运动器官的物质基础，也是运动的物质基础。而老年人由于肾精和肝血都处于亏乏状态，所以骨骼、肌腱、韧带等组织器官缺乏濡养，因而出现运动障碍，进而震颤。《素问·脉要精微论》云:“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”根据络病学理论，老年人由于肾精和肝血亏乏而致肝肾的气络与血络均处于虚而失荣状态，络气先虚而郁，络血先空而滞，继而瘀塞、瘀阻，导致骨骼失养、筋脉失濡，最终引发震颤。根据这些理论，笔者临床治疗老年人震颤时，主要采用益气养血、滋补肝肾，佐以行气活血、通络息风，取得满意疗效。

典型病例:何某，77岁，退休编审。2014年8月18日初诊。患者及其家属诉:近半年来，手足常不由自主的颤抖，站立不稳且常常摔倒，行动不便，出门须有人牵手，神疲欲寐。西医诊断:①脑干血液循环减弱;②大脑供血不足;③尿酸高;④肾囊肿。

现症:站立不稳，行动迟缓，手足轻微震颤，神疲，反应差，体质偏肥胖，下肢小腿至踝部暗黑，欲寐，口苦，口干不欲饮，纳可，大便秘结不易解。舌苔白、中有裂纹，脉弦滑。

辨证:肝肾气阴两亏，痰阻络脉，水不涵木。

治则:益气养阴，活血通络，佐以祛痰/风利水。

方用四物汤合桂枝葛根汤加减:当归15g，川芎10g，赤芍10g，生、熟地各15g，玄参15g，麦冬15g，丹参15g，地龙10g，乌梢蛇10g，僵蚕10g，独活10g，桑寄生15g，川牛膝15g，生黄芪15g，葛根15g，白茅根15g，芦根15g，鸡血藤15g，路路通10g，桂枝10g，细辛5g，赤小豆15g，木瓜15g，茯苓15g，猪苓15g，生甘草10g。7剂。水煎服。医嘱:①清淡饮食，忌食辛辣香燥和煎、炸、烧、烤类食物和生冷、油腻之品。②加强肢体运动锻炼，以扶墙站立和提腿踏步运动为主。

2014年8月25日二诊:服上药后，精神有些提振，但仍欲寐，大便已通畅，手已不太抖，但双腿仍不时颤抖，时有摔倒，夜尿多。舌苔白，脉弦。治法同上。守上方，地龙、乌梢蛇、僵蚕、丹参各加量5g，加覆盆子10g，益智仁10g，杜仲15g。7剂。医嘱同上，强调扶墙站立和提腿踏步运动。

2014年9月4日三诊:双腿颤抖症状明显减轻，大便已能每天自行排泄，仍欲寐，时流口水，纳可，口干不欲饮。舌苔白、中有裂纹，脉弦滑。

辨证:气、阳不足，痰浊阻络。

治则:温阳益气，燥湿化痰，祛风通络。

方用六君子汤合牵正散加减:党参15g，炒白术12g，茯苓25g，法半夏12g，陈皮10g，炙甘草10g，白附子15g先煎，僵蚕10g，白芷10g，石菖蒲15g，胆南星10g，郁金10g，天竺黄10g，桂枝10g，葛根15g，乌梢蛇15g，蝉蜕5g，地龙15g，川牛膝15g，鸡血藤15g。7剂。医嘱同上，强调坚持扶墙站立和提腿踏步运动。

2014年9月12日四诊:近2周未摔倒，不流口水，双手不颤抖，双腿偶有颤抖，食纳正常，仍时时欲寐，夜尿多，大便干。舌苔白、中有剥苔，脉弦滑。治守上法。上方去桂枝，加玄参、生地、麦冬各20g、水蛭3g研末。7剂。医嘱同上。

2014年9月19日五诊:未再摔倒，精神较之前清爽，食纳正常，已能独立行走，夜尿减少，下肢小腿至踝部黯色变淡，双腿偶有颤抖，大便成形、顺畅，每日1次。舌苔白、舌上有津，脉微弦而滑。守四诊方，7剂。医嘱同前。

2014年9月28日六诊:近日感觉头晕，仍欲寐，双目懒睁，二便正常。舌苔白，脉弦滑。

辨证:气、阳不足，痰浊阻络。

治则:升阳益气，燥湿化痰，祛风通络。

方用补中益气汤合牵正散加减:党参15g，白术10g，茯苓15g，炙甘草10g，升麻10g，柴胡10g，桂枝10g，丹参15g，白附子15g先煎，僵蚕10g，白芷10g，石菖蒲15g，法半夏15g，天竺黄10g，地龙10g，乌梢蛇15g，水蛭5g研末，淫羊藿20g，鸡血藤20g，伸筋草15g，炙甘草10g。14剂。医嘱同前。

2014年10月14日七诊:已能独自外出散步，近10余天未发震颤，下肢小腿至踝部皮肤色泽已恢复正常，双眼皮仍有沉重感，口微渴，纳食正常，二便正常。舌苔薄白，脉弦。治宗前法。守六诊方，加葛根15g。7剂。医嘱同前。

2014年10月23日八诊:震颤未再发作，精神振奋，外出散步如常，食欲、二便正常。舌苔白，脉弦。治宗前法，守七诊方7剂善后。

2 体会

我国已进入老龄化社会，老年病的发病率和发病人数日益增多。由于衰老是一个渐进的生理过程，是整体水平上的物质匮乏和机能低下，所以，老年人的体质特点是:阴阳俱损、五脏俱虚，导致阴阳虚衰、气血虚衰，进而发展为营卫滞涩。由于老年人的这种体质特点，使得老年疾病大多在虚的基础上呈现出不同特点，如脏腑、经络、气、血、阴、阳盛衰各有侧重，容易出现虚实夹杂证，如湿热、痰浊、气郁、瘀血诸证。

痰浊、瘀血是随五脏衰老逐渐形成的，虚和瘀是老年病的主要病理特点，虚是五脏气血阴阳精津的虚，瘀即痰浊、瘀血的淤滞。

正如络病学所说，老年病之病理就是先有络气虚滞→络气郁滞→络脉瘀阻→络脉瘀塞→络脉损伤→病情日益复杂和危重、难治。

根据老年性疾病的发病和病理特点，治疗老年性疾病，应在常规的“补虚为主，兼补兼消”的基础上，再常规加用“通络”/“络虚通补”治疗，且宜遵循方大量小或扶正药量大而攻邪药量小的原则，定能取得满意疗效。