顽固型便秘临床验案3则

顽固型便秘临床验案3则

摘要：从中医学角度而言，便秘为九窍不通的表现，究其病因，自古以来多有阐述。如《脾胃论》：脾不及则令人九窍不通；《黄帝内经》：阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通 ；《八十一难经》曰：五脏不和则九窍不通。现代人饮食不节、作息紊乱，其病因病机更加复杂。在中医整体观念的指导下，辨证地探讨其病因病机，方能以不变应万变，效如桴鼓。现选取临床跟诊验案3则以飨读者。

关键词：便秘；整体观；辨证；大肠

1封髓丹合枳术丸加减验案

患者，女，49岁，便秘4年有余。自觉大肠无力排便，排出大便溏软呈细条状，夜尿频，咳嗽或沾凉水小便即出，小腿浮肿，恶风，易感外邪，心烦、多梦、头晕头痛易激动，胃纳差，喜食生冷之物，眼干涩，眼内眦分泌粘液，晨起眼睑浮肿，月经量少有紫暗血块且淋漓不尽，腰酸有黄带异味，每日需洗换两次内裤，口干口苦，舌淡红苔白腻有齿印、舌体肿大，脉沉弱。曾服用补中益气汤、易黄汤、养心汤、枳术丸等均疗效甚微，证属气阴两虚，三焦气机失常。方剂：白术30g，枳实15g，党参30g，砂仁20g，山楂15g，柴胡10g，五味子12g，石菖蒲10g，黄柏15g，菟丝子15g，丹参15g，川芎7g，薏苡仁20g，炙甘草10g。1剂，水煎两服，砂仁后下。

二诊：服药后，有便意，一日四次大便、频繁矢气，其味腥臭，腰酸缓解，嘱其续服3剂。

三诊：患者精神佳，自感免疫力提高，期间受寒未曾感冒，黄带减少，头晕头痛、口干口苦缓解，大便通畅且成形，夜尿减少，眼睛明亮，水肿现象消失，但仍时有小便失禁，多梦。遂去川芎、丹参，加益智仁10g、熟地20g、牛膝15g、合欢皮15g，服7剂。

四诊：诸证皆消，服香砂养胃丸善后，嘱其忌生冷食物，随访1年未复发。

按：患者阴虚内热则眼目干涩、口干口苦、多梦；脾虚失运，阳明不降，故大便溏软难解；三焦气机紊乱，水液泛滥，故眼睑、小腿浮肿、舌体肿大，苔白脉沉；湿浊下注郁而化热故黄带有异味；湿气上蒙清窍，致气滞血瘀，故头晕头痛；久病伤肝肾，故腰酸、月经不调、情绪易激动。 封髓丹中砂仁通达三焦水液以润肾燥，黄柏清相火利湿热且坚肾阴，封髓丹之义入阴阳两道而除湿，调节三焦水液代谢；枳术丸健脾化湿，理气导滞，大便得下；石菖蒲芳香化湿通窍；山楂活血化瘀，与五味子、甘草合用酸甘化阴，有柔肝养阴之效；柴胡疏肝理气；薏苡仁佐助黄柏清利下焦湿热；菟丝子、益智仁、丹参等补肾活血调经。药味虽多但针对病机灵活配伍，诸证皆可迎刃而解。

2指迷茯苓丸加减验案

患者，女，52岁，2年前西医检查为直肠前突，手术后1年，便干难解，每日清晨自觉大便已到肛门处，憋闷难忍，需用开塞露才能缓解。闻其语音绵软无力，自述上臂酸软懒动，短气心烦，口干口苦，饮水不多，胃纳不佳，夜尿频多，患有腰椎间盘突出，左腿怕冷且麻木胀疼，舌淡红边有齿印、舌根苔黄腻、舌底静脉曲张，脉象沉小滑。证属肝肾亏虚，气虚痰凝，郁而化热。 方剂：半夏12g，茯苓30g，生姜5片，枳壳15g，芒硝5g，黄芪20g，熟地20g，金樱子12g，山茱萸15g，补骨脂9g，牛膝12g，桂枝12g，白芍15g。1剂，水煎两服。

二诊：服药后，腹部肠鸣矢气，大便解出，黄稀恶臭，自觉上臂酸软缓解，胸中气舒，胃纳稍佳。效不更方，芒硝减为3g，黄芪、熟地均加至30g。续服3剂。

三诊：患者自述气色转好，大便一天一次业已正常，且余症皆已缓解。去芒硝，加砂仁10g，改茯苓为15g、枳壳为9g，续服5剂，大便正常，嘱患者服用补中益气丸善后。

按：患者病情看似症状复杂，但只需抓住其痰气郁结化火的主要病机，顽疾自可消除。患者脾虚生痰留滞四肢，风寒湿邪趁虚入侵，故声低气微、上臂酸软懒动，左腿麻木胀疼；痰湿郁结化火，阻滞气机，故便秘难解，舌根黄腻，口干口苦，时有燥热。方用指迷茯苓丸，半夏、生姜燥湿祛痰，重用茯苓导湿邪从小便而出，枳壳调畅气机，芒硝软坚散结，使郁火痰结从大便而出，共呈燥湿和中、消痰通滞之效；黄芪桂枝五物汤益气温经，和营通痹；因患者月经初断，阴气亏虚，故白芍用量略高于桂枝，有调和阴阳之意；加熟地、金樱子、山茱萸等补益肝肾，涩精止遗。需注意，芒硝作为攻下之药，不可多用。

3半夏泻心汤加减验案

患者，女，26岁，便秘5年，大便三四日一解，甚则一星期，矢气少，曾服大承气汤、增液汤、枳术丸及用开塞露、酚酞片等中西药，均疗效甚微，就诊前曾至省中医院灌肠，大便亦不得解。观其口不干，眠差，喉中如物堵塞，声如闷钟，胸脘痞闷，饮食稍多便觉痞塞更重，心情暴躁烦闷，小便不黄，舌暗苔白滑，舌底无静脉曲张，月经量少，脉沉滑细，此属湿邪阻滞，气机不畅。方剂：半夏12g，干姜9g，黄芩9g，黄连3g，砂仁12g，党参15g，甘草6g，大枣7枚，熟大黄15g，枳壳9g，熟地15g。1剂，水煎两服，砂仁后下。

二诊：服药后，自觉全身燥热、出冷汗现象交替出现，持续10min左右，几近昏厥。自行恢复后顿觉胸中气顺，胃脘部凸显出鸡蛋黄大小肿块，夜间大便解出，粘腻难冲。舌苔白腻，脉沉滑，胃纳稍佳，眠差。效不更方加瓜蒌20g，续服3剂。

三诊：患者服第1剂后胃脘处肿块消失，胃口佳，服3剂后，大便一两天能解一次，喉中堵塞感缓解，但觉睡眠多梦，扁桃体充血，有上火迹象，去干姜，改枳壳为15g，加厚朴9g、莱菔子6g、夜交藤15g，续服3剂。

四诊：患者上火现象消失，睡眠转好，自觉气机通畅，大便粘腻但冲厕所已能冲掉，改黄芩为6g、熟地25g，续服5剂。

五诊：服5剂后，大便已正常，喉中堵塞感几近消失，胃纳佳，舌苔薄，脉稍沉，嘱其服异功散与六味地黄丸善后，现身体健康无虞。

按：因患者便秘初期，自食瓜梨冷饮之类通便，致使湿邪凝滞中焦，阻碍气机，上下不通，故大便粘滞难解矢气少、胸脘痞闷、喉中堵塞、脉象沉滑，法当辛开苦降，调畅气机，半夏泻心汤予之；服药后，湿邪化解，气机欲通，故身热、冷汗出，致使阴阳之气一时不相顺接，几近昏厥，此乃三焦气机欲通的现象，勿须惊慌，胃脘部出现肿块并非病情加重，实乃内伏湿邪松动之产物，当辨清真伪，守方不变；患者体质不适宜用干姜，故去干姜，重用枳壳辛开苦降之功用，合厚朴、莱菔子燥湿导滞，降气化痰，夜交藤养心安神，熟地滋阴养血通便，诸证迎刃而解。

4结语

大肠主降，《素问》：“大肠者传导之官，变化出焉。”因此便秘的病机是大肠传导功能失常所致。大肠主津，能吸收糟粕的津液使大便成形排出，有参与调节体内水液代谢的功能，故大肠传导功能失常主要由于水液代谢失常或气机失调所致。从中医整体观角度出发，三焦水液代谢失常、痰火郁结或湿邪阻滞等均可导致大肠传导失常，形成便秘，临证时把握主要病机，根据不同兼证灵活化裁，自当效如桴鼓。

征稿启事

《江西中医药》所设的重点栏目有《明医心鉴》、《滕王阁医话》等。《明医心鉴》以介绍名老中医经验和中医临证心得为主，重点刊载中医关于疑难病的诊疗经验，要求观点、方法新，经验独到。《滕王阁医话》主要反映中医教学、科研、临床的一得之见，要求以小见大，有感而文，语言生动流畅，可读性强，富于知识性、趣味性。

(收稿日期：2014-11-05)编辑：秦小珑

中图分类号：R245

文献标识码：B

作者简介：★刘易*刘易(1989-)，女，硕士。研究方向：中医诊断学。Tel：13824472765，E-mail：656038600@qq.com。(广州中医药大学广州 510006)