从心肺肾同治顽固性心衰*

★ 陈 芳 何怀阳 黄 琳 容 超 (.江西中医药大学 南昌330006;.江西中医药大学附属医院心血管科 南昌330006)

顽固性心力衰竭又称为难治性心衰，是临床上常见的危急重症，预后不佳［1－2］。经典所载的顽固性心衰是指经休息、限水限盐、给予利尿剂和强心剂后，仍难以控制的心衰。患者的症状难以改善，严重影响生活质量。古代中医对心衰没有完全的定义，但对心衰相关的症状及相关的治疗早有描述，今从经典中寻求顽固性心衰的治疗。

1 经络相关

经络是运行气血、联系脏腑和体表及全身各部的通道，是人体功能的调控系统。十二经脉内属于府藏，即指其内行部分。十二经脉的循行有一定的方向，形成“脉行之逆顺”。这种“脉行之逆顺”，后来称为“流注”。十二经脉主运行气血，有了逆顺，十二经脉就构成“如环无端”的气血流注关系［3］。《灵枢·逆顺肥瘦》曰:“手之三阴从藏走手……足之三阴从足走腹(胸)。”即手三阴联系于胸部，其内属于肺、心包、心。《灵枢·经脉》曰:“心手少阴之脉，起于心中，出于心系……其直者，复从心系却上肺……”《灵枢·经脉》曰:“手厥阴心包络之脉，起于心胸中，出属心包络，其支者，循胸出胁，下腋三寸，上抵腋下……”他们之间的气血流注相互连通，就如同肺循环(右循环)。足三阴联系于腹(胸)部，其内属于脾、肝、肾。《灵枢·营气》曰:“循足心注足少阴，上行注肾，从肾注心，外散于胸中”。《灵枢·卫气行》曰:“其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心。”《灵枢·营卫生会》曰:“营在脉中，卫在脉外。”人体的营卫之气是在肾经为主的足三阴与心经为主的手三阴之间的流注，从经脉中体现“心肾相关”。十二经脉正常的流注，除逆顺走向之外，还有相衔接。其中手足三阴经在胸部衔接，手少阴心经与足太阴脾经交接于心中，手厥阴心包经与足少阴肾经交接于胸中，手太阴肺经与足厥阴肝经交接于肺中。手足三阴经之间的气血流注与衔接就如同现代的体循环(左循环)。这就是所谓的“阴脉营其藏”。

《灵枢·胀论》曰:“夫心胀者，烦心短气，卧不安。肺胀者，虚满而喘咳……”，心胀、肺胀描述的烦躁、乏力、夜寐困难、胸闷、气喘、咳嗽等症状和现代的左心衰竭的症状相似。“胀者焉生?何因而有……卫气之在身也，常然并脉循分肉，行有逆顺，阴阳相随，乃得天和，五脏更始，四时循序，五谷乃化。然后厥气在下，营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相博，乃和为胀也”。这里阐述了心胀、肺胀的病因、病机。气血流注循经顺行，则阴阳五脏调和。当气血流注受阻，则气血逆行，当遇寒邪等邪气，正邪相争，则出现心胀、肺胀。就如同冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期，由于长期舒张功能障碍，使左心室充盈压增高，使肺静脉的血流向左心房和左心室受阻，而导致肺静脉瘀血，遇到呼吸道感染或过度劳累等而诱发心衰。

《灵枢·经脉》曰:“心手少阴之脉……是动则病嗌干心痛，渴而欲饮……是主心所生病者，目黄胁痛，臑臂内后廉痛厥，掌中热痛。”心绞痛出现的放射至左肩、左臂内侧达小指，或至颈、咽或下颌部，与手少阴心经之脉循行之处密切相关。《灵枢·经脉》曰:“手厥阴心包络之脉……是动甚则胸胁支满，心中憺憺大动……是主脉所生病者，烦心心痛……”。早期心功能降低出现的胸闷痛，心悸，烦躁等都是心经、心包经所属之病。《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳，……是主肺所生病者，咳，上气喘喝，烦心胸满，气虚则肩背痛寒，少气不足以息，溺色变。”接着心功能不全出现的咳嗽、气喘、胸闷、呼吸困难等肺经密切相关。《灵枢·经脉》曰:“肾足少阴之脉……其支者，从肺出络心，注胸中，是动则病饥不欲食，咳唾则有血，喝喝而喘，坐而欲起，心如悬若饥状，气不足则善恐，心惕惕如人将捕之……是主肾所生病者，口热舌干，烦心心痛……”肾经与肺经、心经相互交接，最后共同汇于胸中，他们在经络上相互联系，即气血相通，功能上也相互影响。所以晚期心衰出现的食欲不振，咯血，乏力，疲倦，心慌，端坐呼吸，胸闷痛，烦躁等也与肾经密切相关。

2 五脏相关

“肺朝百脉，主气，司呼吸”“心主血脉”“肾主纳气”，气血的运行与心肺肾密切相关。血液行于脉中，血液的生成和运行依赖于心气的推动。心主火，为阳中之阳，意在说明心以阳气为用，心之阳气推动血液的运行。《灵枢·刺节真邪》曰:“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流。”心阳气虚，血液运行无力，气血不通，则血液瘀滞。则出现唇紫，舌质紫暗，颈部及舌下青筋显露，爪甲紫暗，胁下痞块，脉沉细涩。《金匮要略》曰:“血不利则为水。”阳气亏虚、血瘀日久都影响水液输布障碍而停聚成饮。饮邪停积于肺、心包、胸胁、胃肠、四肢，出现胸闷心悸、气短不能平卧，咳嗽、脘腹痞胀、纳差，肢体沉重、浮肿或小便不利等一系列全心衰竭的症状。“湿胜则阳微”，湿邪过胜亦使阳气日渐衰竭。心为君火，肾为相火，君相安位，心阳充盛，则相火亦旺。反之，心阳虚，久及肾阳虚，最终心肾阳虚。所有心衰的演变，由开始的心阳亏虚，属于本虚，引起血瘀、水饮等标实，标实日久引起多脏腑的亏虚，最后形成本虚、标实并重，心肾阳虚，痰饮、瘀血阻滞，即形成了顽固性心衰。《素问·玉机真脏论》指出:“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”心受气于脾，传之于肺，气舍于肝，至肾而死。五脏传变中也可以看出心肾同病属于心衰晚期［4］。

3 治疗

《难经·五十三难》曰:“假令心病传肺，肺传肝，肝传脾，脾传肾，肾传心，一脏不再伤，故言七传者死也。”心衰晚期，五脏俱病，传至心肾同病时，难治矣。此时已属于心肾阳虚，饮、瘀内停。治疗以益气温阳活血利水为主。吾师应用固本救心方从心肺肾同治，取得较好的效果［5］。方中附子辛、甘、大热，归心、肾、脾经，助心阳以通脉，补肾阳以益火，补心肾阳虚，为君药。党参甘、平，归脾、肺经，善补肺气，为君药。《灵枢·胀论》曰:“无问虚实，工在疾泻……其于胀也，当泄不泄，气故不下，必更其道，气下乃止，不下复始……”意在说明当饮停胸胁，阻碍气机，当以葶苈子泻肺行水，下气平喘，茯苓利水渗湿，白术健脾燥湿，共驱饮邪，麦冬、五味子助党参益气养阴，“丹参，主心腹邪气，止烦满，益气，降而行血”，归心经，活血化瘀通络，以上共为臣药，肉桂、生姜助附子温肾助阳，白芍利小便以行水气，防附子燥热伤阴，共为佐药，大枣、炙甘草益气健脾、调和诸药。当下肢肿甚者加泽泻、泽兰利水渗湿，胸胁疼痛、口干口苦者加柴胡、茵陈疏肝利胆。瘀血重者加红景天、红花等活血化瘀。

［1］Kannel WB.Vital epidemiology clues in heart failure［J］.JClin Epidemiol，2000，53:229 －235.

［2］Macintyre L，Cape well S，Ste wart S，etal.Evidence of umproving prognosis in heart failure:trends in case fatality in 66547 patients hospitallized between 1986 and 1995［J］.Circulation，2000，102:1 126－1 131.

［3］沈学勇.经络腧穴学［M］.北京:中国中医药出版社，2002:7.

［4］何怀阳，黄春林.心衰中医病机探讨［J］.辽宁中医杂志，2007，34(4):413.

［5］何怀阳.固本救心方提高心衰患者生活质量的随机对照研究［J］.时珍国医国药，2009，20(12):3 006 －3 007.