李德新辨五脏治不寐

倪加哲 海英

（1.辽宁中医药大学第一临床学院，辽宁沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110032）

李德新辨五脏治不寐

倪加哲1海英2

（1.辽宁中医药大学第一临床学院，辽宁沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110032）

五脏皆令人不寐，李德新教授首辨五脏，善调脾胃论治失眠颇具特色。肝之不寐，多见心肝火旺和肝血不足之证，以加味逍遥散、柴胡疏肝散、酸枣仁汤养肝安神；心之不寐，多见痰火扰心、心脾两虚、心胆气虚之证，以黄连温胆汤、归脾汤、安神定志丸宁心安神；肺之不寐，多见肺阴不足、肺脾气虚之证，以麦门冬汤、玉屏风散润肺安神；肾之不寐，多见肝肾亏虚、脾肾两虚之证，以四物汤合左归丸、四君子汤、六味地黄丸补肾安神。李师善“调脾胃安五脏”，强调“土为万物之母”，治疗其他四脏不寐注意顾脾。李师用药精炼，注重病机演变，临床中每获良效。

不寐 辨证论治 名医经验

随着生活节奏的加快，人们的精神压力日益增加，失眠成为一种常见病、多发病。失眠，中医称“不寐”、“少寐”、“不得卧”等，国家名老中医李德新教授从事中医教学、科研和医疗工作50余年，临床善治疑难杂症，他以中医“藏象学说”为基础，辨五脏治疗不寐积累了丰富的临床经验。笔者有幸随师侍诊，现总结李师经验如下。

1 五脏皆可令人不寐，从五脏以辨证论治

1.1 肝之不寐，养肝安神《灵枢·本神》［1］223云：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”，《素问·灵兰秘典论》［1］26又有“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝之不寐，多见于中老年患者，女性多见，因情志因素所致为多，症见失眠多梦，急躁易怒，善太息，可伴胁肋胀痛，舌红苔黄，脉弦数。肝为刚脏，喜条达，藏血，主疏泄，肝为心之母，临床上多心肝同治，证属心肝火旺之不寐，李师善用加味逍遥散或柴胡疏肝散加减。且方中芍药多用赤芍，古云“白补赤泻，白收赤散”，取赤芍清热凉血、又能活血之意。现代药理学研究也表明，在抗血小板聚集方面，赤芍优于白芍［2］。证属肝血不足之不寐，用酸枣仁汤养肝血安神，头晕目眩明显者，加桑叶、菊花清利头目；胁肋胀满明显者，加佛手、香橼、香附、郁金等疏肝解郁；心烦明显者，加夏枯草、半夏以清心安神，两药相配，清火且不滞气血，化痰又不伤阴液；精神恍惚、悲伤欲哭者，加浮小麦、大枣；目赤肿痛者，加茺蔚子活血清肝明目。

1.2 心之不寐，宁心安神心主血脉，心藏神，《素问·灵兰秘典论》［1］26云：“心者，君主之官，神明出焉。”张景岳云：“心为事扰则神动，神动则不静，是以不寐也。”［3］心之不寐，中老年多见，少寐多梦，辗转反侧，伴见心悸气短、面白少华、心痛心烦、尿赤、口舌生疮等症。证属痰火扰心之不寐，李师用黄连温胆汤或栀芩温胆汤加减，心烦懊恼明显者，加淡豆豉、焦山栀；若心悸不安明显者，加龙骨、牡蛎振奋心阳，镇惊安神；伴见神疲乏力，肢倦懒言，便溏，证属心脾两虚之不寐，李师善用归脾汤加减，病重者黄芪可用至50g，以大补脾胃中焦之气；心血不足明显者，加熟地、白芍滋阴养血；不寐较重，酌加酸枣仁、柏子仁、首乌藤、远志养心安神。临证之中，不寐的表现错综复杂，五脏生克相关，多同时出现两脏、多脏病变，因受惊后心悸、胆怯易惊，失眠多梦，证属心胆气虚之不寐，多用安神定志丸加减。

1.3 脾（胃）之不寐，和胃安神《灵枢·营卫生会》［1］238云：“老者之气血衰……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精、夜不瞑。”老年人气血不足，营卫不和，易发不寐。《素问·阴阳应象大论》［1］20云：“在藏为脾……在志为思。思伤脾……”脾胃之失眠，可由思虑过度而致，可伴腹胀，纳差，肢倦乏力，口淡，便溏等。李师善用四君子汤、归脾汤、补中益气汤为基础加减治疗，且常用焦山楂、莱菔子、鸡内金等消食健胃之品，助脾胃运化。胃脘胀闷者，加高良姜、香附；胁肋、脘腹胀痛，加四逆散调和肝脾。李师强调“土为万物之母”，为气血生化之源，后天之本，尤善从调理脾胃入手，以达“调脾胃安五脏”之治。治肝注意调脾，脾胃为气机升降枢纽以助肝疏泄，为气血生化之源，是肝所藏之血的来源；养心兼补脾，心脾为母子之脏，且经脉相连，脾胃健运，心血充盈则心神得安；治肺不忘补脾，培土以生金，脾胃功能健旺肺金得滋润而安；脾为后天之本，肾为先天之本，肾病兼理脾胃乃以后天补先天。

1.4 肺之不寐，润肺安神肺主气，藏魄，又能助心行血，外合皮毛，具有抵御外邪之用，肺虚不能卫外，易发咳嗽、鼻塞等症。肺之不寐，临证所见较少，多因咳嗽等肺疾日久不愈，耗伤肺阴，夜难安睡，咳喘难以平卧，口干口渴，证属肺阴不足之不寐，李师多用麦门冬汤加减，且并用天冬与麦冬，滋肺同时又有养心阴、清心热、安心神之效，李师常以党参代人参，因肺为娇脏，用药力缓和之党参补脾肺气，益气生津。证属肺脾气虚的不寐，李师多用黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、生龙骨、生牡蛎等加减，咳嗽重者加桔梗、杏仁，一上一下，宣通肺之气机。

1.5 肾之不寐，补肾安神肾主水，藏精，主纳气，心肾水火既济。肾之不寐，以老年患者多见，可伴腰酸乏力、耳鸣耳聋、齿摇发脱、五心烦热等，兼见两目涩痛、胁痛，证属肝肾亏虚之不寐，多用四物汤合左归丸加减。兼见脐腹胀满、便溏，证属脾肾两虚之不寐，多用六君子汤、六味地黄丸加减。心悸、气上冲胸，加黄连、肉桂交通心肾安神；老年人健忘、反应迟钝加菖蒲、远志安神开窍；病程日久，舌见瘀点、瘀斑等久病成瘀的表现，以血府逐瘀汤加减。

2 验案举隅

程某，女，59岁。2014年5月22日初诊。

患者少寐多梦数月，胁肋胀痛，右甚于左，肢倦乏力，舌淡苔薄白，脉弦细。既往有乳腺结节、卵巢囊肿、心肌梗死病史。辨为不寐心肝血虚证。处方：

酸枣仁20g，知母10g，茯苓15g，川芎10g，柴胡10g，郁金15g，香附15g，桔梗10g，菖蒲15g，远志10g，首乌藤30g，甘草10g。水煎服，日1剂。

7剂后，少寐多梦显著减轻，仍觉胸胁胀闷。处方：酸枣仁20g，知母10g，茯苓15g，川芎10g，生龙骨20g，生牡蛎20g，夏枯草15g，半夏10g，当归20g，赤芍15g，磁石30g，甘草10g。

继服14剂后，少寐、胸闷显著减轻，但觉腰膝酸软，少腹胀满，夜尿频，眼睑虚浮，舌淡苔薄白，脉沉细。辨为脾肾两虚证，处方：熟地20g，山药15g，山茱萸15g，枸杞子20g，五味子15g，芡实20g，怀牛膝20g，续断15g，菖蒲15g，远志10g，柴胡10g，甘草10g。服药14剂后病愈。

3 结语

“阴阳失调，阳不入阴”是不寐的基本病机，《灵枢·邪客》［1］280云：“卫气者…行于阳则阳气盛…不得入于阴，阴虚故目不瞑”，阴阳、气血、脏腑失调均可导致不寐。李师对五脏藏五神理论颇为重视，《难经》曰“人之安睡，神归心，魂归肝，魄归肺，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝”，五脏皆令人不寐，其临床表现又因脏腑不同而异，李师于临证中强调同病异治，异病同治，临证首辨不寐主要之脏，注重疾病发展动态演变，精于辨证，依舌脉、主症之不同，化裁处方。注重调理脾胃，临床疗效满意。另外不寐的发作常与过度劳累、精神压力大、饮食不节等关系密切，故李师常嘱患者要精神愉悦、适当运动，则有利于康复。

［1］王冰，注.黄帝内经.北京：中医古籍出版社，2003

［2］明·张介宾，著.景岳全书.夏之秋，校注.北京：中国中医药出版社，1994：225

［3］王瑞，鲁岚，李颖伟，等.赤芍与白芍的药理作用比较.中国实验方剂学杂志，2010，16（7）：112

编辑：傅如海吕慰秋

R256.23

A

1672-397X（2015）10-0021-02

倪加哲（1990—），女，七年制研究生，中西医结合专业。

海英，博士后，主任医师。haiying 200311@163.com

2015-04-28