海派名医童少伯论治肾脏病经验撷要

2015-04-16麻志恒钟利平余柯娜

江苏中医药 2015年10期

关键词：肾脏病肾病临床

麻志恒钟利平余柯娜

（1.上海中医药大学附属曙光医院肾病科，上海 201203；2.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院中医内科，上海 202150）指导：何立群

海派名医童少伯论治肾脏病经验撷要

麻志恒1，2钟利平1余柯娜1

（1.上海中医药大学附属曙光医院肾病科，上海 201203；2.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院中医内科，上海 202150）指导：何立群

童少伯教授在几十年的临床实践中，不断总结经验，提出了治疗肾脏病应掌握以下要点：第一，和调阴阳，肺脾肾三脏兼顾，他认为肾阴肾阳为一身阴阳之根本，治疗过程中务必要注意阴阳的平衡，同时应重视脏腑之间的关系，尤其推崇《景岳全书》“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其末在肺；水唯畏土，故其制在脾”；第二，注重表里，上中下三焦通调，辨证在表者，他主张及时祛除病邪，在里者，他主张从肺、脾、肾三脏论治，尤其注重中焦脾胃功能的调节；第三，注重扶正祛邪，补调泻三法共用，扶正乃为祛邪而设，祛邪亦为扶正而立，在临床中，要补泻合时，调节有度。

肾疾病中医药疗法名医经验

童少伯（1906—1987），字德渊，江苏溧阳人，毕业于上海中医专门学校，他上溯《内经》、仲景之说，近承丁济万之学术思想和经验，在临证中崇尚阴阳整体观念，注重脏腑相关理论，长期致力于肾脏病的治疗和研究，著有《慢性肾炎的中医理论和疗法》、《随笔录》、《有见必录》等。近年来，笔者有幸在导师何立群教授的指导下，参与童老相关学术思想的学习及继承工作，现将童老治疗肾病的部分经验做一归纳总结，以飨同道。

1 和调阴阳，肺脾肾三脏兼顾

童老在临床诊治中主张寻本溯源，并勤于思考，他遵循《素问·宝命全形论》中“人生有形，不离阴阳”之论，治疗疾病，坚守“阴平阳秘，精神乃治”的思想，在诊治过程中注重阴阳的调和，特别是在肾脏病治疗方面，他认为肾阴肾阳为一身阴阳之根本，治疗过程中务必要注意阴阳的平衡。具体表现为：一是用药方面多使用性味较为平和之药，比如他在治疗慢性肾炎水肿时，主张应根据病人的具体情况灵活应用，不能套用古方，泥于成方，特别是攻泻剂的应用，必须慎重，只有在标急于本，万不得已时，才考虑使用猛烈的攻泻剂，并且多次告诫中病即止。复习童老的处方，如治疗外感水肿，大都是用清水豆卷、防己、荆芥、防风、浮萍等，治疗内伤水肿多用茯苓皮、桑白皮、干姜皮等。二是治疗原则方面，童老更是注重阴阳之间的平衡关系，在临床治疗中多以气血同补，阴阳共调，痰瘀共化为治疗原则，比如童老在治疗慢性肾衰时黄芪和当归的配对使用，具有气血双补之功，菟丝子和枸杞子的配对使用，具有阴阳共调之意，薤白头和丹参的配对使用，具有痰瘀共化之用。其传人何立群教授在此基础上［1-2］，不断继承和创新，组成了临床上行之有效的药对，如寒热相制的黄连和肉桂，刚柔相济的知母和黄柏，动静相随的益智仁和粉萆薢，补泻兼施的生地黄和牡丹皮等。另外，何师根据童老的经验，总结出慢性肾炎的常用药对，如风药类的荆芥、防风，清热解毒类的金银花、连翘，利水渗湿类的车前子、牛膝等，已在临床广泛应用。

童老在诊疗中非常重视脏腑之间的关系，在肾脏病相关的医案中多次提到肺脾肾三脏的关系，尤为推崇《景岳全书》“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其末在肺；水唯畏土，故其制在脾”的辨证思想，并在实践中加以应用，比如水肿晚期，童老认为病机属于肾病及脾、浊气上逆，同时还可以热化或寒化，热化用温脾汤合黄连温胆汤加减；寒化用温脾汤合吴茱萸汤加减。如果病情再进一步发展，到肾病及肺、肺肾两竭时，治拟扶正固脱、纳气定喘，童老常常使用生脉散或参附龙牡汤合黑锡丹，对晚期患者还可用熟附块、生大黄、牡蛎煎汤高位保留灌肠以起辅助治疗作用。受童老学术的影响，曙光医院肾病科以肾病为基础，历经30余年的临床探索和实验总结，先后研制了健脾清化方、肾衰3号方、葆肾3号方等一系列有效的汤药及制剂，并从动物实验及临床两个方面研究其疗效，探讨其机制，均取得较好的实验和临床成果［3］。而且，从肺脾肾三脏治疗水肿、咳喘、鼻炎等疾病，已经取得大家的认可［4-5］。我们的研究也曾表明，肺、脾、肾均参与水液调节，水通道蛋白（AQP1）是其分子基础之一，补益肾阳药物肉苁蓉有上调AQP1基因的作用，而AQP1蛋白的表达还受到其他因子的调控［6］。另外，童老治疗肾病，特别重视肺的功能调节，其传人黄吉赓教授，受到童老重视标本的启发，对肺系病的研究，结合《内经》、《金匮》中标本理论，提出“气化失司痰饮伏，论治重在肺脾肾”的学术思想，充实了肺系与脾系痰饮水湿同源的学说，也同时说明童老治病讲究肺脾肾同治的思想。

2 注重表里，上中下三焦通调

童老熟读《伤寒论》、《温病条辨》等经典，认为伤寒与温病，纵横交织本一体，两者方论，各有偏重专长，只有融会贯通，方能左右逢源于临床。他在水肿因外邪入侵或水肿伴有寒热等表证时，非常重视外邪的去除，在童老的医案中，如有表邪热象者，他多选用金银花、连翘、桑叶等疏风清热药，如有表邪寒象者，则选用麻黄、豆卷、藿香等发表散寒之药，这些药物的使用，即有伤寒常用的麻黄、豆卷等，又有温病喜用的金银花、连翘，无不体现童老对于伤寒、温病学的融会贯通。

对于起病较缓，病邪在里的肾病水肿，童老则认为应该分属于三焦，上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝肾。因为肺居上焦，主气，为水之上源，具有通调水道的功能；脾胃居中焦，升降相济，受承并运化水液；肾属下焦，肾主水液，与膀胱相表里，主水液输布与排泄。大凡水肿之病，与肺脾肾功能的失调无不有着密切的关系，在临床应用中，童老则根据三焦病位的不同，分别选用不同的药物，如辨证在心肺上焦水肿者，喜用紫苏叶、防风、荆芥、赤小豆、麻黄、防己等，若肺气不宣者开肺气通水道，一般用越婢加术汤加减，亦可用茯苓、泽泻、葶苈子等泻肺逐水之药。治中焦者，喜用荷叶、大腹皮、茯苓、砂仁、全瓜蒌、枳壳等，若脾失健运、水湿内停者采用健脾利湿之法，如有热者，用五苓汤合五皮饮加减，脾虚者用参苓白术散加利水之药，脾阳虚者，温运脾阳利水湿，用实脾饮加减。在下焦者，以肾病本病为主，肾阳虚者温补肾阳入手，以济生肾气丸和真武汤加减，肾阴虚者可用左归丸加减。在注重三焦辨证的同时，童老非常注重脾脏在肾病治疗中的主要作用。童老认为，脾胃中焦失调，犹如水道中间受阻，上有水溢则颜面浮肿，下有窍闭则水道不通，故观其治疗肾病的处方中，大多使用归于中焦的药物如党参、白术、陈皮、半夏、草果等，使脾土旺健，水湿得化，扶土以制水，在反复或持续水肿患者中，其效果更显，故有从脾论治慢性肾炎之说［7］。

3 扶正祛邪，补调泻三法共用

扶正祛邪，相反相成，扶正乃为祛邪而设，正气得助，自会一鼓作气而祛邪外出；祛邪亦为扶正而立，邪气得祛，则正气间接得助。童老在诊治过程中重视邪正关系，在慢性肾炎的诊治中，他根据邪正之间的辩证关系，确立了一系列临床显效的治疗原则及经验方，如在水湿泛滥阶段，童老主张宜泻剂退肿，予五苓散合己椒苈黄丸加减泻下逐水，中病即止。若水湿逗留阶段，宜补剂退肿，予防己黄芪汤合五皮四苓汤加减。若邪退正虚阶段，宜补剂复正，予大补元煎合金匮肾气丸加减。若下虚上盛阶段，宜补剂复正，予河间地黄饮子加减。若为正衰邪实阶段，宜补剂扶正，此时脾肾功能受到严重损害，必须及时予以重剂大补真元，始能达到正复而邪却。童老强调补益脾肾，扶助正气，正气存内，邪不可干，其常喜用红参大补元气，益气扶正，以增强机体抗病修复的能力，从而达到治疗目的，童老认为，红参具有火大、劲足、功效强的特点，是阴胜阳虚的首选补品。现代医学研究证明［8］，红参不仅含有人参皂苷，而且还含有脂肪、糖类、多种氨基酸以及多种维生素等营养物质，人参皂苷、人参多糖对体液免疫和细胞免疫均有促进作用，均能使网织内皮细胞的吞噬功能增强而促进抗体的生成，从而增加血清免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）的含量。能促进周围血液中的白细胞增加。童老除了喜用红参外，另外常用的一味中药就是黄芪，他认为黄芪甘、温，入脾、肺经，具有补气升阳，固表止汗，托疮生肌，利尿消肿的功效。其属于甘温纯阳，有升发之性，故能补气升阳，并可固表止汗。补气可以生血，气升则水自降，所以又能鼓舞正气以托毒排脓，温运阳气以利水退肿。现代药理研究表明，黄芪味甘、性温，其主要成分为黄芪多糖、黄芪甲苷多种氨基酸、生物碱、叶酸及多种微量元素。黄芪能调节机体免疫功能、抗氧自由基，可以升高血浆白蛋白，增加肾小球滤过率，减少蛋白尿等［9-10］。对免疫抑制剂造成的免疫功能低下有明显的保护作用，其为具有双向作用的免疫调节剂，对免疫系统、内分泌系统等有广泛的影响，常应用于多种肾脏疾病的治疗，既可改善机体免疫功能，减轻免疫复合物对肾小球基底膜的损伤，又能清除外邪，控制复发，巩固远期疗效［11］。根据我们的文献复习［12］，目前对肾脏病的治疗，特别是肾纤维化的治疗，主要有祛邪类（利湿泄浊解毒）、扶正类（健脾补肾）、扶正祛邪结合类。祛邪类复方针对浊毒这一致病因素，采用积雪草、大黄、金银花等，在抑制多种病毒、改善氮质血症、保护和修复受损的肾组织、改善微循环、调节脂代谢及免疫功能等方面均能使患者获益。扶正类复方从病久脾肾不足、气虚血瘀入手，采用黄芪、肉苁蓉、仙灵脾等健脾补肾药与活血药配伍，可调节免疫，减少T细胞凋亡，明显减少肾小球硬化率和硬化数，降低血肌酐、尿素氮及血脂、内皮素，减轻蛋白尿，纠正蛋白质及氨基酸代谢紊乱，从而减轻肾纤维化。扶正祛邪结合类复方则着眼临床病患多以虚实夹杂为主的特点，将利湿泄浊解毒药、扶正药、活血药熔为一炉，证实补气活血、清化湿热、攻补兼施的复方优于单纯补益剂，这些治疗方法、方药的应用，与童老扶正祛邪的思想有着异曲同工之妙。

对于水肿病后期的治疗，童老特别注重活血药物的使用，提出活血化瘀之法，取其血行水亦行之义。何立群教授领衔的肾脏病学术团队，深得童老医理之精华，认为“久病多瘀，久病及肾”，故肾病后期，多有正气亏虚，血瘀内阻的病机，我们对慢性肾衰患者做了大样本临床观察，发现血瘀证在慢性肾病中所占比例约为67.5%［13］。故活血祛瘀法应贯穿于治疗慢性肾脏病的全过程，经过30余年的不断探索总结，不断优化用药方案，创制抗纤灵方，由丹参、制大黄、当归、牛膝、桃仁组成，方中丹参性微寒，益气补血，活血祛瘀，凉血散结，有“一味丹参，功同四物”之说，为活血化瘀要药；桃仁性平，破血行瘀，润燥滑肠，善泄血分之壅滞；牛膝性平，补肾活血，又善补益肝肾、利尿通淋；制大黄性寒，清热泻浊，攻破积滞，活血祛瘀，凉血止血，泻热解毒，通泄祛浊；全当归性温，活血补血，润肠通便。全方以活血为特征，兼以扶正泻浊，攻补兼施，温凉并用，使泻而不伤正，补而不滞邪，经临床及动物实验验证，具有较好的疗效［12-13］，其合理的组方原则及确切的临床疗效，充分体现了童老治病之精华。

［1］沈烨渠，黄迪，孙悦，等.何立群教授运用药对治疗慢性肾炎经验.时珍国医国药，2013，24（3）：744

［2］沈烨渠，黄迪，孙悦，等.何立群教授运用药对治疗举隅.中国中西医结合肾病杂志，2013，13（12）：1043

［3］邵命海，何立群，谢婷婷，等.应用5/6肾切除模型研究7首临床有效验方抗肾纤维化作用.中国中医基础医学杂志，2012，18（6）：662

［4］马柳玲.从五行学说浅议肾性水肿病从肺脾肾论治.新中医，2010，42（2）：114

［5］叶占兰，郑微，魏国荣，等.从肺脾肾三脏水液代谢论治过敏性鼻炎.吉林中医药，2012，32（5）：461

［6］张昕贤，吴锋，林日阳，等.从肺脾肾不同组织水通道蛋白变化研究中医“水液代谢理论”的实验基础.南方医科大学学报，2012，32（10）：1507

［7］何立群，孙峰俐.海派名医童少伯从脾论治慢性肾炎经验之我见.中国中西医结合肾病杂志，2013，14（11）：941

［8］冯立明，蔺福宝，潘华珍，等．麦芽醇抗人红细胞膜氧化的研究．中国药理学通报，1990，11（2）：224

［9］邵启祥．黄芪对小鼠免疫功能的调节作用．中国实验临床免疫学杂志，1996，8（1）：48

［10］任野平，薛继强，安慧霞，等．慢性肾炎患者免疫功能的研究.中国中西医结合肾病杂志，2002，3（2）：113

［11］袁红霞，陈艳春．黄芪的现代药理研究及其临床应用.山东中医药大学学报，2000：397

［12］陈晛，何立群.中药复方治疗不同模型致肾纤维化的实验研究进展.中国中西医结合肾病杂志，2013，14（5）：454