《外证医案汇编》学术经验探讨

阎闯 姜德友 李辉

（1.黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江哈尔滨 150040；2.深圳市福田区中医院，广东深圳 518034）

《外证医案汇编》学术经验探讨

阎闯1姜德友1李辉2

（1.黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江哈尔滨 150040；2.深圳市福田区中医院，广东深圳 518034）

《外证医案汇编》为晚清名医余听鸿所著，乃外科医案代表著作，全书着重论述外症的病机变化和内治方法。其学术思想主要包括：（1）注重以经络辨证，判断预后；（2）内外合治，且注意内外科鉴别；（3）方药精炼，细考先哲治法；（4）以汁饮法调补，以免呆补有妨气机。对本书学术思想进行总结，对研究余氏学术经验及晚清外科疾病临床诊治特点有一定应用价值。

外证医案汇编 经络辨证 外科疾病 中医药疗法

《外证医案汇编》为晚清名医余听鸿所著，于光绪二十年（1894）刊印［1-2］。全书辑清代名医陈学山、薛生白、缪宜亭、徐灵胎、叶天士的外科医案共700余例，间附余氏治验案例，分4卷，13部73门，并为各证撰论55条。全书按患病部位整理医案，层次清晰，条理井然，着重论述外证的病机变化和内治方法。余听鸿为晚清名医，在中国近代医学史上，具有一定的地位和影响。余氏注重实际，欲使内外合一，他指出：外证之阴阳虚实，总归内科一理；虽云外症，实从内出。内科精明而不知外科，仅得医术之半，而习外科者，亦不可不习内科。余氏为初学外科者，开灵活之机，化拘执之弊，深入探讨其学术思想，对于临床辨治外科疾病大有裨益。现对其学术思想从以下几方面进行探讨：

1 注重以经络辨证，判断预后

1.1 按部位辨经络，论治外证独具一格本书论外证以部位辨经络，细考经络走行，以归类立法。在论述背疽篇章中，谈及脏腑之俞皆在其间，背疽者皆由内而发。五脏皆系于背，肺俞位于第3椎，生于上者则伤肺；心俞位于第5椎，肝俞位于第7椎，胆俞位于第8椎，生于中者则伤心与肝；脾俞位于第9椎，肾俞位于第12椎，生于下者则伤脾与肾。临证之时，先验其偏正上下左右部位。即先知其属于何脏，再思其发于何因。

又痄腮一病，本书提出：痄腮，在二阳明之界，手太阳亦过其间。其乃足阳明胃经积热所致，或风热所乘。若肿连耳下者，属足少阳经；若连颐及耳后者，属足少阴经。临证谅人之气血虚实，病之新久，宜散宜补，宜凉宜热，斟酌治之。

至于舌疡，余氏认为：夫舌者心之苗，脾之本也。心脾肾三经之脉俱走其间，故舌疡以此三经为病者最多。余氏本书所辑舌症32方，虽未分条晰缕，总不离心脾肾三经。心经之热，以苦寒折之；肾经虚火，以咸寒降之；脾经湿痰治以渗湿化痰；营分血热治以清营凉血。在上焦者用药轻清，在下焦者用药柔腻，一方之中，有一方之妙用，以部位循经论治，独具一格。

1.2 据发病之经脉，判断疾病预后从本书余氏所注附论可知，余氏对经络研究之透彻不仅见于辨证论治，亦见于判断疾病预后。以脑疽为例，本书论述脑疽对口，发于正者，反易治，何也？因督脉起下，贯脊行于上。故毒气得之，反能冲突高肿，使邪毒不致下流低陷，乃为外发，故多易治。督脉主一身之阳，阳主通，故易化易溃。生于偏，每谓难治，何也？因膀胱之脉起于额，上贯巅顶，两傍顺流，由项后而下，与疮毒交合下流。故疮多平塌易陷。因太阳膀胱主司寒水，其质多冷多沉。寒主凝塞，故疮难起难发，难化难溃。

2 内外合治，且注意内外科鉴别

2.1 治病强调内外合治《外证医案汇编》载：“今时内外各专其科，外科专仗膏丹刀针，谙内症者少；内科专司脉息方药，谙外症者不多。病家每遇大症，或兼感冒寒热，疑外科不谙内病，延内科用药立方，每致内外两歧，彼此相左，当表反补，宜托反清，内症未平，外症变端蜂起，攻补错投，温凉误进，贻害匪轻”，“欲内外两科合而为一，得医术之全体”，“如遇内外兼证，始终一手调治，医者可得心应手，病者亦受益多矣”。本书虽云外科，然方案之中，内证十有七八，如骨槽风、失荣、瘰疬、时毒、风痰、耳目鼻唇齿舌咽喉乳疡、胁肋茎囊痔疮、肛漏、内痈、肺痈、胃痈、肝痈、大小肠痈、肾俞痈、肛痈、产后痈疡、溃疡变症，俱内外合治之症。治疗时内外同诊，和衷共济，刀针围贴。

本书所体现余氏的这种思想，在当今中医分科日专的现状下，尤为警示。通晓各科，正是我们各专其科的基础。

2.2 重视内科病、外科病之鉴别本书在“腹内痈论”中提到“后世内外科既分，则显然为内症者，内科治之；显然为外症者，外科治之；其有病腹中，内外未显然者，则各执一说，各拟一方，历试诸药，皆无效验。轻者变重，重者即殒矣”。因而，余氏在书中提出，腹中之病，先要辨其内外。“此等症，不特外科当知之，即内科亦不可不辨明真确。知非己责，即勿施治。毋至临危束手，而委他人也。”

书中对腹内痈进行了详细的论述。腹内痈包括：肺痈、肝痈、胃脘痈、小肠痈、大肠痈、膀胱痈。肺痈咳吐腥痰而易辨。其余或以为痞结，或以为瘀血，或以为寒痰，或以为食积。医药杂投，及至成脓，治已不及，更有甚者，未及成脓而死。故治疗腹中之痈，当先辨明痞结、瘀血、寒痰、食积之状。凡痞结瘀血，必有所因，且由渐而成。寒痰则痛止无定，又必另现痰症。食积则必有受伤之日，且三五日后，大便通即散，惟外症则痛有常所，且迁延益甚。余氏引《金匮》所云：诸脉浮数，应当发热，而反淅淅恶寒。若有痛处，当发其痈。以手按肿上，热者有脓，不热者无脓。此数句，乃内痈真谛。又云，肠痈之为病，身甲错，腹皮紧，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热是也。若肝痈则胁内隐隐痛，日久亦吐脓血。小肠痈与大肠痈相似，然位略高。膀胱痈则在少腹之下，近毛际，著皮即痛。小便亦艰而痛。胃脘痈有虚实两种，其实者易消，若成脓，必大吐脓血而愈；虚症则多不治，先胃中痛胀，久而心下渐高，其坚如石，或有寒热，饮食不进，按之尤痛，形体枯瘦。此乃思虑伤脾之症，不待成脓即死。故凡腹中有一定痛处，恶寒倦卧，不能食者，皆当审察，防成内痈。

3 方药精炼，细考先哲治法

3.1 治病综观分类，随证立方余氏习医之孟河，堪称晚清名医之乡，正如丁甘仁所谓“吾吴医学之盛，甲于天下，而吾孟河名医之众，又冠于吴中”。余听鸿深受诸大家治学思想的陶冶，故其治病，首先强调识证。其治唇疡之法，不出脾湿胃热，风与火也，唇疡皆属内因。临证须考其根源，立方定法。本书共摘9方：阳明壅热，以清凉甘露饮；脾胃湿热，以连理导赤汤；小儿胎热，以冰硼散；阳明风火，以双解通圣；心脾积热，以犀角地黄；肝脾郁热，以清肝凉血；阳明火毒，以清胃散；温邪口糜，以甘凉清热；疮痍唇燥，以凉血解毒。虽然方剂数量不多，但分类治之，随证而立，简洁全面，令人一目了然。

本书论述齿牙之证，先究上下手足阳明及少阴之经，再考风火虫与湿热虚实之异。牙齿主少阴肾，牙龈主手足阳明。故齿牙虚证，属少阴者多；实证，属阳明者多。虚证者，少阴水亏木旺，龈肉宣露、牙衄、牙宣、牙漏、牙菌之类；实证者，阳明湿火热毒蕴结牙床，骨槽风、走马疳、牙痈、牙疳、牙毒之类。所以虚证治在少阴，实证治在阳明。此二语，治齿之大概也。所摘39方，有风火之轻清解散，虚火之咸寒滋降；清肝热而滋肾水，消阴翳而制阳光；玉女煎清阳明而填少阴；甘露饮清胃热而渗蕴湿；清疳解毒，渗湿填阴。证候错杂，方法之中，兼治、合治、分治、从治、专治，各有妙用。

3.2 用药精当，用方斟酌余氏在药物使用上，不滥用贵重药品而哗众取宠，他认为“遇一病必须细心推敲，用药亦再三斟酌”。书中记载荆溪蒯氏唇疡案例，其人阳旺阴虚，膀胱寒水泛溢，脾湿与胃热互郁，郁久化热，热气熏蒸，满口糜烂，延及咽喉，兼见泄泻口臭。拟加味连理汤合导赤散治之。方用人参、白术、干姜、生地、茯苓、黄连、炙甘草、木通、竹叶。加味连理汤合导赤散，虽成方，但用之颇难，为脾胃寒热并治之法。脾为太阴湿土，喜温喜燥。胃为阳明燥土，喜润喜凉。最妙一味黄连，苦降泄热，可以导赤下行而清胃热。苦以化燥，除湿而坚下，藉理中辛甘升阳，助脾，泄泻可止，湿热尽则口糜可除。

在论述时毒一病用药时，本书分析疫疠毒邪，随人体质而化，有夹热、夹寒、夹湿、夹风之殊。又有上中下三焦之分，传经虚实之辨。故热在气分者，羚羊等彻之；传营分者，犀角地黄等凉之；邪滞于膈未化热者，厚朴防风等开之；瘀滞者，桃仁青皮等行之；正虚邪旺，参芪等托之；热邪蒙秘，金汁花露等泻之。如阳明之葛根，少阳之柴胡，桔梗之载药上浮，参入其中各有妙用。

4 以汁饮法调补，以免呆补有妨气机

本书不仅详细分析外证经方之运用，并且记录治疗何证可运用汁饮法。以治疗蠡墅陆氏之喉癣为例，其人咳嗽声嘶，咽干，舌绛无津，会厌不利，难耐酷暑。用汁饮法，以延交秋令生金，再商调补。方以甜杏酪、糯米露、荷花露、梨汁、银花露、茅根露、枇杷叶露、蔗浆。

本书中余氏还将汁饮法用于肺痈调补，金泽史氏肺痈一案便是。史氏咳逆，胸膈隐痛不舒。肺气闭郁，郁盛则热，热久成痈，吐痰臭秽，兼之咯血。方以北沙参、川石斛、川贝母、蒌仁、花粉、马兜铃、枇杷叶、桑叶、嫩竹衣。服后声音稍亮，咳嗽略减，饮食渐进，颇有松机。惟血痰仍吐不已，不外肺郁膹满之故。为避免呆补有妨气机，特拟汁饮法。方以甜杏酪、梨汁、茅根露、枇杷露、鲜斛汁、藕汁、谷露、蔗浆。肺居至高，其形象天，重药不能及。用药轻者，上也。露汁，药中最轻者，可治其最高之脏。肺金滋润，则胃土柔和，胃亦可疏津于肺。余氏用药不仅重其性味归经，亦重其轻重之形。

《外证医案汇编》中余氏附案尤以化裁仲景方为长，认为伤寒方不但可治伤寒，亦可治外证；主张内外科合而为一，以求实效，使病家受益。该书继承孟河医派优良传统，所选医案皆为深入辨证者，且用方考究。本书所选医案，用方不分经方时方，只要对证，皆撷而用之，并无门户之见。余氏认为：“为医者，读书之余，又须广其见闻”，这些零锦碎玉的收录，对于增长医疗经验，提高临床疗效，十分有益。本书所记录的医案是后世临证治疗外科疾病的参悟范本，所体现余氏谦虚谨慎，好学识记，采他人之长且不掠人美，将其以笔实录的优秀品质，更是为后世医者效仿之典范。

［1］江一平.晚清名医余听鸿生平简略.南京中医药大学学报，1999，15（3）：167

［2］戴祖铭，余信.余景和年表.中华医史杂志，1997，27（1）：52

R26

A

1672-397X（2015）10-0004-03

阎闯（1985—），女，博士研究生，研究方向为龙江医派及中医医案学研究。yanchuang 11233@163.com

2015-05-15

编辑：傅如海

国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室建设项目（LPGZS2012-14）