62 例小儿难治性支原体肺炎的肺外并发症临床分析

黄佩华，潘学军 (广东省佛山市南海区第五人民医院儿科，广东 佛山 528231)

肺炎支原体(mycoplasma pneumoIlia，MP)是小儿社区获得性肺炎的常见病原体。大多数肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoIlia pneumonia，MPP)经大环内酯类抗生素治疗后病情控制，近年来难治或重症病例逐渐增多，临床发现一些MPP 患儿，即使及时使用大环内酯类抗生素治疗，病情仍进展，表现为高热持续不退、肺内病变加重、肺外并发症等［1］。难治性支原体肺炎除肺部炎症、肺不张等呼吸系统表现外，常伴有肺外多系统的损害，如脑膜炎、心肌炎、肾炎、肝功能损害等。现将本院2009 年3 月～2014 年3 月收治的62 例难治性支原体肺炎患儿出现肺外并发症的临床资料进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组62 例患儿中，男28 例，女34 例，男:女为1∶1.21，年龄1 ～15 岁，平均(4.6±2.7)岁;病程7 ～42 d，平均21.3 d;起病至就诊平均8.4 d。难治性支原体肺炎诊断均符合以下标准:①大环内酯类抗生素治疗效果不佳(正规应用大环内酯类抗生素1 周左右，患儿病情无好转，表现为持续高热、肺部影像学加重等);②患儿合并肺外多系统并发症，病情重(除严重肺部病变外还伴肺外多系统损害);③病程长(一般可＞3～4 周)，甚至迁延不愈。

1.2 临床表现与治疗

1.2.1 呼吸系统表现:62 例均有咳嗽、发热，无痰或白色黏稠痰。顽固性剧咳19 例，阵咳31 例，百日咳样咳嗽3 例，咳嗽伴气喘22 例。发热多为稽留热，体温可达39 ～41℃，口服退热药仅能维持2 ～5 h，部分无效。热程5 ～16 d，平均9.6 d。肺部听诊闻及双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音26 例，干啰音8 例，哮鸣音22 例，未闻及啰音3 例，一侧呼吸音减低3 例。所有患儿X 线胸片均有异常表现，25 例表现为肺实质阴影;其中位于右下肺14 例，右中叶9 例，左下肺10 例;11 例表现为支气管周围均质或不均质的阴影，肺血管阴影的境界不明显;21 例表现为全肺野的弥漫阴影，阴影呈均质的斑状，多伴有肺血管周围的浸润阴影;2 例表现为肺门淋巴结肿大;3 例合并有叶或段性肺不张;2 例有积液胸腔。

1.2.2 肺外系统受累的临床表现

1.2.2.1 消化系统:38 例为非特异性表现，主要表现为恶心、呕吐、纳差26 例，腹痛、腹胀23 例，查体肝脏肿大或B 超提示肝脏大2 例，同时伴ALT 升高1 例，单纯性ALT 升高12 例，多为轻中度升高。胆红素升高3 例，治疗上给予阿奇霉素(10 mg/kg·d)静脉滴注、肝泰乐(静滴/口服)及抑酸护胃等其他对症处理后，消化道症状缓解，复查腹部B 超及肝功能指标均恢复正常。

1.2.2.2 心血管系统:20 例主要表现为胸闷、头晕、心悸、乏力等。所有病例均有心率增快，心律不齐9 例，早搏6 例，心电图异常11 例，表现为窦性心动过速、房性早搏以及非特异性STT 改变。心肌酶谱检查提示有18 例存在乳酸脱氢酶、肌酸激酶及同工酶同时升高。6 例诊断为心肌炎，未发现有心包积液、心力衰竭病例。治疗上在控制感染的同时，给予ATP、维生素c、果糖二磷酸钠、复合辅酶等营养心肌处理，1 ～2 周症状好转，半个月复查心电图和心肌酶均恢复正常。

1.2.2.3 血液系统:17 例主要表现为中性粒细胞减少(11例)、血小板减少(2 例)、贫血(3 例)、异型淋巴细胞增多(2 例)等。经阿奇霉素及对症治疗后，2 周左右血象基本恢复正常。

1.2.2.4 神经系统:18 例主要表现为头痛、头晕、嗜睡、抽搐、呕吐等，有7 例以高热惊厥起病，1 例出现了巴宾斯基征阳性体征。3 例脑电图提示异常。1 例行腰穿检查确诊脑炎，予抗感染、甘露醇、镇静止惊等对症处理后，2 ～3 周左右症状、体征、脑电图及脑脊液恢复正常。

1.2.2.5 皮肤表现有12 例现了以下表现:各种形态的皮疹，如斑丘疹、荨麻疹、红斑、一过性红色斑疹等。一般于发病1 周内出现，抗感染治疗2 周左右消退。12 例均同时给予了抗过敏治疗。

1.3 治疗及预后:每天给予阿奇霉素(10 mg/kg.d)静脉滴注5～10 d，停4 d 后开始口服2 ～4 个疗程。有38 例高热不退(5 d以上)、外周血象高、C 反应蛋白明显升高、红细胞沉降率明显加快，考虑混合感染者加用头孢类或青霉素类抗生素，其中21例高热7 d 以上，铁蛋白持续升高，体液及淋巴细胞亚群测定无明显低下，排除结核感染后，加用甲泼尼龙(2 mg/kg.d)静脉滴注，体温正常3 d 后减半量口服，2 ～3 d 后停药。对于肺外并发症，给予对症处理。8 例合并多系统损害(两个系统以上)且体液免疫测定低下的患儿加用了丙种球蛋白(400 mg/kg.d)静脉滴注，连用3 d。

2 结果

54 例患儿完全治愈，症状、体征及相关化验检查随访4 周无反复。病程最短13 d，最长为1 个月余，平均退热时间7.6 d。5 例患儿需要排除是否存在肺支气管发育异常及异物吸入转至上级医院行纤维支气管镜诊治，3 例患儿因家长要求自行转院。

3 讨论

难治性肺炎支原体肺炎的发病机制可能涉及多方面，如耐药、过度免疫炎性反应以及混合感染等，对其治疗时，应综合考虑以上因素，减少肺部及肺外后遗症［2］。然而临床上我们发现，由于对难治性肺炎支原体肺炎的判断不足，以至于延误了治疗时机［3］。临床表现除呼吸系统表现外，可通过免疫机制和(或)直接侵犯肺外脏器，引起多系统、多器官的肺外并发症如脑膜炎、心肌炎、肾炎和免疫性溶血性贫血等，部分病例可遗留慢性咳嗽和神经系统后遗症，严重危害儿童健康［4］。国内报道MP 感染肺外脏器受累可达50.9%，甚至更高，国外报道MP 感染肺外脏器受累达25%～45%［5］。本组资料显示，62 例难治性支原体肺炎患儿中，有27 例同时累及两个系统(43.5%)，11例同时累及3 个系统(17.7%)。MP 感染引起多系统、多脏器损害的确切机制尚不十分清楚，多认为支原体抗原与人体的心、肺、肝、脑、肾及平滑肌等存在着部分共同抗原，当MP 感染后可刺激B 细胞产生IgM 及IgG 抗体，并引起宿主抗原结构的改变，产生自身抗体，造成机体免疫损伤，引起肺外其他靶器官的病变［6－7］。从本组资料分析，肺外脏器损害以消化系统、心血管系统最为常见，其次为神经系统、血液系统及皮肤。MP 感染的肺外并发症中，国内文献报道还包括泌尿系统损害，表现有血尿、少尿、蛋白尿、水肿、高血压、血清补体降低及肾功能轻度异常等，还有少数存在肌肉关节损害，表现为游走性关节酸痛或关节炎［8］。另外，国内外文献报道神经系统损害最常见［9－10］。本组资料中，神经系统表现虽不是最常见的，但也有近29%的患儿出现了神经系统表现，主要是头痛、嗜睡、呕吐，并有7 例以高热惊厥起病，并且有1 例通过腰穿诊断为脑炎。本资料62 例难治性支原体肺炎肺外并发症在通过积极的抗感染及对症支持治疗后，预后尚良好。

综上所述，MP 感染不但可致呼吸系统疾病，还可引起全身多系统损害，肺外并发症多样，可随呼吸道症状出现，也可直接以肺外并发症起病。当伴有肺外并发症时或以肺外并发症起病时，往往可使得病情复杂化，易造成误诊及漏诊［11］。目前大部分儿科医生在临床诊治过程中，已将支原体病原纳入常规思考范围，及早采用特异性免疫凝集试验检测血清MP－IgM 以及时诊断、及时治疗，但对于部分早期血清MP－IgM 阴性［12］，治疗效果不佳时，注意排除感染时间短，产生抗体少，以致未能检测出，高度怀疑MP 感染时，应间隔一段时间(3 ～5 天)重新检测，以免延误治疗时机。

［1］ Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，et al.Methylprednisolone Pulse therapy for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children［J］.J Infect，2008，57(3):223.

［2］ 陆 权，车大钿.肺炎支原体感染诊治中的若干问题［J］.国际儿科学杂志，2007，34(4):235.

［3］ 刘金荣，彭 芸，杨海明，等.难治性肺炎支原体肺炎的表现特征［J］.中华儿科杂志，2012，50(12):915.

［4］ 王冬燕，裴 微，刘小华.小儿支原体肺炎肺外表现69例临床分析［J］.中国小儿急救医学，2007，14(z1):4748.

［5］ 刘王凯，蒋小云，黄越芳，等.257 例小儿肺炎支原体感染肺外并发症临床分析［J］.中山大学学报:医学科学版，2009，30(6):139.

［6］ Wisher ML，Kolbe T.Association of mycoplasma pneumoniaeantigen with initial onset of bronchial asthma［J］.Am J Respir Crit-Care Med，2005，161(1):576.

［7］ 李 黎.小儿支原体肺炎的诊治［J］.中国临床医生，2010，38(5):17.

［8］ 徐 震.68 例儿童难治性支原体肺炎肺外并发症的临床分析［J］.中国小儿急救医学，2013，20(3):319.

［9］ 俞志凌，袁 壮，刘春峰.肺炎支原体感染所致中枢神经系统损害22 例临床分析［J］.中国实用儿科杂志，2000，8(15):495.

［10］ 冯金燕，钱利文.阿奇霉素、甲基泼尼松龙、人血丙种球蛋白治疗难治性支原体肺炎疗效观察［J］.中国现代医生，2011，49(24):68，80.

［11］ 卢志威，刘 慧，郑跃杰，等.儿童难治性与普通性肺炎支原体肺炎的比较［J］.广东医学，2013，34(6):936.

［12］ 陈志敏.难治性肺炎支原体肺炎的诊断与药物治疗进展［J］.实用儿科临床杂志，2012，27(4):235.