2 例外伤性十二指肠破裂诊疗体会

郭中叶，党登峰 (广东省深圳市盐田区人民医院普外科，广东 深圳 518081)

十二指肠因其位置的隐秘性，术前诊断很困难，文献报道十二指肠损伤的漏诊率可高达25%～50%［1］。因其解剖位置的特殊性，十二指肠损伤约80%位于第2 段，且合并胰腺损伤者较多［2］，其损伤约占腹腔脏器损伤的3%～5%［3］。十二指肠血液供应为终末血供，其位置固定，吻合通常有张力，术后容易发生瘘，病死率较高。现回顾分析我科2013 年2 例外伤十二指肠破裂患者诊断及治疗情况，现报告如下。

1 一般资料

1.1 病例1:患者男，46 岁，司机，在路上因车祸致方向盘撞击并卡住腰腹部，予外伤后1 h 在2013 年4 月17 日16:25 被送入医院。患者感脐周疼痛明显，并逐渐加重。急诊查腹部CT、胸腹部X 片未见明显异常，查血示HGB 108 g/L，WBC 12.57×109/L。入院查体:P 118 次/min，Bp 120/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，腹部平坦，触诊有张力，全腹部有压痛，伴反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱。入院后急诊在全身麻醉下行剖腹探查，术中见腹腔内有部分暗红色液体，空肠壁及肠系膜有三处裂伤，有少许出血。十二指肠前腹膜张力高，见有黄绿色消化液外渗。术中打开十二指肠前腹膜，显露十二指肠，见降段前壁有约1/2的肠壁断裂，断面新鲜，无张力。胆总管无裂伤，胰头有轻度裂伤。术中行十二指肠断裂处一期吻合，十二指肠残端内留置一多孔引流管通过吻合口处，引出体外引流。胰头裂伤处填塞肠系膜后缝合。同时离断胃幽门处，将胃和空肠行端侧吻合，且在空肠内留置鼻肠管术后行肠内营养用。术中在十二指肠吻合处、胰腺下方及盆腔各留置引流管。术后对症治疗，第14 天开始退十二指肠内引流管，第18 天拔除十二指肠内引流管，患者逐渐恢复进食，无腹腔内瘘及吻合口狭窄等情况，患者痊愈出院。

1.2 病例2:患者男，42 岁，搬运工。在搬运货车上玻璃时，车上玻璃下滑，约150 kg 的玻璃横向压在其胸腹部以下。于2013年5 月26 日16:30 送入院，急查胸腹部CT 示右侧第8 ～11 肋骨骨折，腹部未见明显异常，X 线片示骨盆有骨折，右侧股骨骨折，血常规示HGB 112 g/L，血淀粉酶正常。以“右侧股骨骨折，骨盆骨折”于下午17:10 收入骨科。入院后查体:P 92 次/min，Bp 113/78 mm Hg，眼结膜有轻度苍白，右侧胸部压痛，呼吸音正常，腹部平坦，触诊柔软，右侧中下腹部有压痛，但无明显反跳痛，余腹部无压痛，肠鸣音正常。骨盆挤压试验阳性，右下肢活动困难。入院后急查腹部B 超未见明显异常。当时结合检查结果考虑患者右侧腹痛可能和右侧肋骨骨折及骨盆、股骨骨折牵涉有关，暂未手术。患者于次日凌晨5 点开始生命体征下降，复查B 超示腹腔内中等量积液。查体见腹部张力高，呈“板状腹”。行腹穿有绿褐色液体，予急诊行剖腹探查。术中见腹腔内有大量褐色液体，腹腔内仅有数处肠系膜裂伤。打开十二指肠前腹膜探查见十二指肠降段基本完全横断，仅留约1/10的内侧壁连接，周围水肿明显，腹膜后间隙广泛水肿、渗出，胆总管无断裂，胰头部合并裂伤，但未达胰管。术中予修剪十二指肠断面后取远处空肠壁覆盖修补吻合，胰头裂伤处填塞肠系膜后缝合，表面喷胶原蛋白胶。且从胃幽门处断胃，将胃和空肠行端侧吻合，空肠内置入鼻肠营养管。在十二指肠残端内留置引流管通过其吻合口，引出体外。腹腔内在十二指肠处、胰腺下方及盆腔各留置引流管，留置胃管。术后腹腔内引流少，患者间断高热，血压不稳，腹痛无明显改变，并逐渐出现嗜睡，无肛门排气。术后第4 天，患者腹部明显膨隆，张力高，仍有“板状腹”表现，无肠鸣音。再次剖腹探查，术中见腹腔内大量灰褐色液体，腹腔内脏器广泛严重水肿，十二指肠吻合口处瘘，周围水肿明显。术中患者生命体征不稳，且水肿粘连明显，无法再次吻合或切除，予腹腔内冲洗后在十二指肠吻合口瘘处以网膜组织包裹覆盖后轻柔缝扎，周围再予大网膜包裹，喷封闭胶，拔除腹腔内引流管，腹腔内留置负压引流海绵，与腹壁缝合固定，体外接吸引器持续负压吸引引流及冲洗。但第2 次术后患者全身器官功能逐渐衰竭，全身高度水肿，逐渐昏迷，予第2次术后第5 天死亡。

2 讨论

十二指肠是间位器官，一部分位于腹腔内，一部分位于腹膜后，周围解剖关系复杂。由于腹膜后解剖上特点，故损伤早期通常腹痛不明显，腹部压痛及反跳痛不明显，或仅表现为轻度右侧腹部疼痛，结合其腹部X 线片检查很少见膈下游离气体，腹部CT 及B 超也较难体现出损伤改变，因此早期明确诊断困难，易引起误诊、漏诊，而致手术不及时。特别是合并有其他明确的器官损伤时，更容易漏诊。因此，如有腰腹部外伤史，有以下临床表现:①右侧腹部疼痛，可向后背放射，或伴有腰部胀痛;②有呕吐血性液体;③腹部X 线片示右侧腰大肌显影模糊等，需要考虑有十二指肠破裂可能。腹部CT 对诊断十二指肠很重要，尤其是增强CT，因为损伤部位的血管受损，而使受损的十二指肠部位不被强化，可以大大提高其诊断率［4］。文献报道如口服2%～3%的泛影葡胺500 ml，如有十二指肠损伤则CT可见造影剂外渗，而可以明确损伤部位［5］，因此如果怀疑有十二指肠损伤患者，若条件允许可行口服造影剂后检查CT，但临床可改用由胃管内注入造影剂溶液。我院2 例患者入院时血淀粉酶均偏高，因此血淀粉酶升高也有一定的诊断意义。

十二指肠液中含有胆汁，消化腐蚀力强，其大部分位于腹膜后，而腹膜后组织结缔组织疏松，容易导致腹膜后广泛感染，延误治疗则可以引起严重的并发症。而手术修补为唯一的治疗方法，因此早期诊断，早期手术，选用合适的手术方法，术后合理的用药均为治疗成败的关键。当腹穿有胆汁样液体或肠内容物，或者X 线片有膈下游离气体时手术探查为绝对的指征。我院2 例患者一个手术及时，术中受损肠壁、腹腔及腹膜后污染及水肿不严重，术后未出现瘘等并发症，预后好。而第2个患者开始病情隐匿致漏诊，导致受伤后14 h 病情改变后才探查，术中污染及水肿均明显，致术后吻合口难以愈合而出现瘘，出现严重并发症，有文献统计十二指肠破裂修补或吻合后瘘的发生率可达2%～14%［6］，因此手术的及时性尤其重要，当然受损程度也是影响预后的主要因素。手术探查时也容易漏诊十二指肠破裂，特别是在腹腔内已发现有空腔脏器破裂时更加容易忽视十二指肠的损伤，据统计术中漏诊十二指肠破裂仍高达25%～30%［7］。术中有以下情况应探查十二指肠:①发现腹腔内有来源不明的胆汁性积液;②十二指肠周围水肿明显，其浆膜或前面腹膜有绿色染色;③腹膜后血肿抽吸有胆汁性液体;④术前腹部CT 示腹膜后有片状花斑样病变，或增强CT 不显影等怀疑有十二指肠损伤者;⑤术前患者有腰背部淤斑，而非皮肤挫伤者可同时探查胰腺和十二指肠。探查时务必需仔细、全面，如术中探查有可疑者，可将胃管引入十二指肠球部，由胃管内注入美蓝溶液，观察是否有美蓝溶液外渗，可更进一步明确是否损伤及部位［8］。

十二指肠破裂如能及时诊断、及时手术，对患者的预后非常重要，手术为唯一治愈方法。对于损伤较轻的十二指肠壁内血肿治疗:它是十二指肠损伤的特殊类型，多可自行吸收治愈，如伴有高位梗阻或胆胰压迫症状多需要手术治疗，壁间血肿时黏膜一般完整，仅清除血凝块便可，但仍应建立有效的肠腔减压［9］。对于十二指肠已经完全破裂的常用的手术方式可总结概括为2 种:①裂口较小，无明显缺损，缝合无张力的则可修剪后行裂口处单纯的缝合或吻合，术后充分引流;②若缺损较大，无法缝合的，则可用空肠肠壁当做“补丁”，覆盖裂口，周围浆膜层缝合，再将“补丁”的近远端空肠行侧吻合。当合并严重的胰头、胆管损伤时可行胰十二指肠切除，但此方法创伤大，并发症多，术后死亡率很高，需慎用［10］。不管何种手术方式，术中充分的十二指肠及腹腔引流，是手术成败的关键因素之一。常用的引流方法有:①胃造瘘管，必须送入至十二指肠吻合口处远端达5 cm;②空肠内造瘘管，逆行插入十二指肠内减压;③空肠内造瘘管，顺行插入空肠远端做营养管;④十二指肠吻合口旁及盆腔引流［11］;⑤也可以直接断胃，将胃和空肠行毕Ⅱ式吻合，十二指肠残端内再造瘘置管通过吻合口，这样可完全消除胃液及食物对吻合口的刺激。十二指肠术后吻合口瘘是严重的术后并发症，一旦发生，通常腹腔内粘连、水肿严重，组织脆弱，再次手术吻合成功机会小，死亡率高。因而再次手术充分的引流尤为重要，通常的腹腔引流可间断腹腔内冲洗，但往往效果不佳，因此持续腹腔冲洗对于稀释坏死物、消化液更加重要。我科室曾有多例毕Ⅱ式胃切除术后十二指肠瘘再次手术的患者，术中十二指肠瘘周围水肿、粘连明显，根本无法分离及修补。术中在靠近十二指肠瘘口处的包裹带瘘口上方留置一约3 mm 的硅胶软管、硅胶管及瘘口周围予网膜覆盖包裹，由右侧肋缘下腹壁开口引出，外接生理盐水每天24 h 持续腹腔冲洗，开始以每2 小时500 ml 的滴速冲洗，以后根据情况逐渐减少，同时术中在十二指肠瘘口下方留置一约1.0 cm 的普通腹腔引流管，其他十二指肠内造瘘及空肠造瘘如前，术后引流效果较好，一般3周左右可以愈合。因此十二指肠瘘的患者再次手术，持续腹腔冲洗引流效果较好。十二指肠吻合手术术后引用生长抑素也很重要，其可以抑制各种消化液的分泌，减少吻合口的刺激及肠腔的压力［12］。

总而言之，十二指肠因其主要位于腹膜后，因此在外伤破裂早期时腹痛不明显，或者合并其他创伤时容易忽视早期的轻微腹痛，且辅助检查难以显示十二指肠，因而很容易漏诊。腹部CT 检查比较重要，必要时可口服造影剂有助于发现十二指肠破裂，密切注意患者腹部和腰部临床症状。手术中充分十二指肠内引流减压及腹腔内引流均很重要。

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