多支冠脉血管多次FFR测定1例报告

侯丽婷，王效增 (．中国人民解放军第二0六医院内二科，吉林 通化 34000;．沈阳军区总医院 心内科，辽宁 沈阳005)

1 病历报告

患者，女，65岁，因发作性心前区疼痛6年，加重4天为主诉入院。高血压病史20年，血压最高200/100 mm Hg(1 mm Hg=0．133 3 kPa)，口服“拜新同”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病病史。曾于2011年03月29日在我院行冠脉造影示:右优势型，LM正常，LAD近中远段弥漫病变，80% ～95%狭窄，血流TIMI 3级;LCX近段30%狭窄，OM280%狭窄，OM390%狭窄，血流TIMI 3级;RCA近中段60% ～70%狭窄，PL 100%闭塞，PD近段80%狭窄，血流TIMI 3级。PCI:于LAD近中段预扩后植入3．0 mm ×18 mm、2．75 mm ×33 mm、2．5 mm ×36 mm支架各1枚相连。术后规律口服抗血小板药物。入院4天前患者再发胸痛、胸闷，伴心悸乏力，持续2小时不缓解，于当地医院诊断为“急性非ST段抬高心肌梗死”，TNT 1．404，行冠脉造影示:LAD近中远段弥漫性支架内血管内皮增生，开口90%狭窄，近、中段支架内30% ～50%狭窄，远段支架内80% ～90%狭窄;LCX近段30%狭窄，OM280%狭窄，OM390%狭窄，血流TIMI 3级;RCA近中段60% ～70%狭窄，PL 100%闭塞，PD近段80%狭窄，血流TIMI 3级。于LAD病变重处置入支架1枚，患者胸痛症状略有缓解，并给予抗血小板、他汀类药物对症治疗。因患者血管病变较重，故转入我院治疗。2014年3月17日于我院行冠脉造影示:LAD近中段原支架内无再狭窄，远段30%狭窄;LCX近段50%狭窄，OM280%狭窄，OM390%狭窄，血流TIMI 3级;RCA近中段80%狭窄，PL 100%闭塞，PD近段80%狭窄，血流TIMI 3级。患者接受PCI手术术中送有创压力导丝通过RCA近远病变处至其远段，分别测定右冠近段病变处FFR测定值0．80，右冠远段病变处测定值0．63，结果均小于0．80，故先于RCA远段预扩后植入2．5 mm×33 mm支架1枚。RCA远段支架植入后测定RCA远段FFR测定值为0．81，为临界值，症状改善不明显。考虑患者RCA存在全程血管病变，故于RCA近中段预扩后先后植入2．75 mm×33 mm、3．0 mm×33mm 2枚，3枚支架两两相连。再次测定RCA远段FFR测定值为0．97，血管病变改善明显。同时测定LCX远段FFR测定值为0．88，大于0．80，所以LCX未植入支架。手术结束。术后患者疼痛明显缓解，无其他合并症。

2 讨论

目前多支冠脉病变的患者随着药物涂层支架的使用，接受PCI术处理的比例明显增加，此时决定哪些冠脉病变引起了心肌缺血，进而合理使用DES治疗是比较困难的。该患者系三支血管病变，LAD病变经过两次PCI术的处理，改善较理想。患者仍存在胸痛，故导致患者缺血改变的血管到底是RCA还是LCX，临床上很难选择。

FFR是通过测定冠脉内压力来评价冠脉内血流的新指标和金标准，它是在冠状动脉产生最大程度扩张及心肌呈现最大程度充血的状态下，通过测量平均主动脉压力和平均狭窄远端的冠脉内压力，计算比值而得的指标。DEFER研究表明由FFR评定结果指导的对多支冠脉病变患者的不诱导缺血的狭窄病变行PCI术，每年心血管死亡或心梗发生率风险仅1%，低于同期的常规由CAG指导介入治疗后的发生率。另一方面，对于FFR小于0．75～0．80的狭窄病变采取推迟PCI术与当时就已行血运重建相比可能导致更差的结果。因此我们选择对该患者行多支血管多次FFR测定来指导行PCI术。RCA多次FFR测定均小于0．80，故选择RCA行PCI术治疗，LCX的FFR测定值大于0．80，选择延期PCI治疗，暂给予药物保守治疗。

同一冠脉存在多处狭窄时，近端病变通常会加重远端的病变，远端病变则掩盖了近段病变的严重程度，所以仅根据解剖上的狭窄进行PCI术并不是很合理。回顾性研究显示对多支冠脉病变者，FFR指导的PCI有较好的效果，对于多支冠脉病变患者，识别一个让支架更明智地使用的PCI术方法，同时又能完全缓解心肌缺血非常重要。实践证明FFR在冠状动脉多支复杂病变的患者有广泛应用前景，以FFR为指导的PCI术可以减少不必要支架植入，缩短住院时间及减少医疗费用，使有意义的狭窄病变得到合理的处理。因此FFR对多支多处病变血管在治疗策略选择上有重要的指导地位。