低位直肠癌的治疗进展

程啟胜 综述，武健 审校

(皖南医学院弋矶山医院胃肠外科，安徽 芜湖 241001)

我国直肠癌患者占结直肠癌的75%～80%，其中75%为低位直肠癌。随着医疗水平的发展，外科医生被给予的期望不仅仅是成功地彻底切除癌肿以提高5 年生存率、降低复发率等，且为患者带来有较好质量的术后生活。同时，大量临床研究的开展，让我们对低位直肠癌的病理生理学特点，特别对其局部侵润和淋巴转移规律等有了突破性认识。结合先进的医疗器械，以及各种辅助治疗的应用，低位保肛手术已广泛运用于临床，成为低位直肠癌患者的首选治疗方式。现就低位直肠癌的相关治疗进展进行如下综述。

1 低位保肛术的可行性依据

对于低位直肠癌的概念，目前普遍认为是距肛缘7 cm以内的直肠癌，距肛缘5 cm 以内的称为超低位直肠癌。直肠的正常生理解剖是沿骶骨弯曲走行，可形成骶曲、会阴曲，术中将直肠充分游离、断其侧韧带后，供手术操作的长度可延长3～5 cm (此距离是在术中牵拉状态下测量的，离体后自然状态下的测量一般在1～2.5 cm)［1］。研究证明，直肠癌的主要浸润方向是沿肠壁向上，而仅有4%～10% 向下播散超过1 cm，故切除肿瘤远端肠管(在无张力状态下)的距离≥2 cm 可基本保证其根治性［2］。腹膜返折上、下直肠癌的淋巴结转移均主要向上方、侧方转移，而向下方转移者仅见于上方及侧方的淋巴管道被癌栓阻塞的情况［3］，此时行保肛术已不能保证肿瘤切除的彻底性，应行腹会阴联合直肠癌根治术(Miles 术)。综上，对于低位直肠癌患者行保肛手术是合理可行的，但必须严格把握适应症，结合各项术前检查明确肿瘤的分期、分型和患者的基本情况等。

2 吻合器的应用

自1980 年，Giffen 和Knight 首次将双吻合器技术应用于直肠癌根治术中。经过大量临床验证，双吻合器技术表现出五点优势:(1)对远端肠管的闭合，可避免肠内容物造成盆腔污染;(2)简化操作，减少手术时间，从而减轻手术创伤;(3)避免吻合时远端肠管的褶皱，有效降低吻合口漏的发生;(4)降低因两端肠管内径差异造成的吻合难度;(5)降低吻合口的位置1～2 cm，提高低位直肠癌的保肛率。凯途(CONTOUR)弧形切割吻合器因能增加术中在盆腔空间的可操作度、进一步降低吻合口的位置约1～4 cm［4］，已替代最初应用的直线型切割闭合器而广泛应用于临床。

3 关于肠系膜下动脉结扎部位的探讨

在直肠癌根治术中，关于肠系膜下动脉(IMA)的结扎部位，一直存在不同的意见。1908 年Miles 提出在直肠上动脉起始部结扎(即低位结扎)，而同年Moynihan 提出于IMA 根部结扎(即高位结扎)，并清扫肠系膜下血管根部淋巴结。虽时隔一个多世纪，目前对直肠癌患者是否常规行IMA 根部结扎及根部淋巴结(即第3 站淋巴结)清扫仍有争论［5-6］。

有研究［7］认为高位结扎可能影响吻合口的血运而增加吻合口瘘的发生率，但也有国内外相关研究认为高位、低位结扎对吻合口和淋巴结廓清的影响无明显差异。2013 年美国结直肠外科医师协会(ASCRS)指南认为低位结扎适用于所有直肠癌根治手术［8］。

研究认为，对中低分化、T3 或T4 期、腹膜折返以上的直肠癌患者，需要对IMA 行高位结扎及根部淋巴结廓清。而对分期早、高分化的低位直肠癌是否行IMA 低位结扎和淋巴结清扫就可实现根治，有待对临床大样本进行前瞻性研究。

4 保肛术式的选择

目前有多种手术方式可达到保肛目的，为达到最佳手术疗效，必须遵循以下三点:第一、“个体化”原则，应明确术前分期。在保证肿瘤切除的彻底性和肛门排便控便功能的两大前提下，选择具体适宜的手术方式。第二、全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)。TME 是指分离位于盆腔筋膜的脏、壁层之间的无血管间隙达肛提肌平面，将全直肠系膜切除。要求:(1)保持脏层的完整性;(2)肠管下切缘距肿瘤下缘至少达2 cm，系膜断端距肿瘤下缘至少达5 cm 。第三、尽可能保留盆腔自主神经(PANP)。根据淋巴浸润范围，可分为完全保留盆腔自主神经和部分保留盆腔自主神经。经过大量临床研究，保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术(PANP+TME)可显著改善患者术后的排尿功能和性功能，提高生活质量。李建平等［8］研究观察了184 例患者，PANP+TME 组术后的排尿功能障碍和性功能障碍分别由传统手术组的52.98%、66.22%降低为6.06%、18.18%，且术后局部复发率由15.23%降低为6.06%。

4.1 经肛门内镜微创手术 1984 年德国Buess 等［9］首次将经肛门内镜微创手术 (transanal endoscopic microsurgery，TEM)应用于临床。目前，TEM 主要适用于直肠良性肿瘤。由于对淋巴结清扫的局限性，TEM 用于治疗直肠癌的安全性和有效性存在一定的争议，应结合内镜超声等检查对术前分期进行准确的评估。Wu 等［10］对行TEM 与根治术的两组T 1 期直肠癌患者进行Meta 分析，共有397 名患者，结果显示TEM 组术后并发症的发生率低于根治术组，但局部复发率明显高于根治术组，而两者5 年生存率无明显差异。国内郭潇繁等［11］做了同样的研究，共有929 名患者，得出一致结果。由此可见，TEM 治疗T 1 期直肠癌具有较好的安全性，但术后局部复发率高。Bach 等［12］通过研究表明:T1sm1 (粘膜下层的上1/3)期淋巴结转移仅0%～3%，而T1sm2 (粘膜下层的中1/3)、T1sm3 (粘膜下层的下1/3)和T2 期淋巴结转移为15%～25%，两者有明显差异。因此，李方等［13］认为TEM 仅适用于T1sm1 (粘膜下层的上1/3)期、无局部淋巴结转移、分化程度较高的高选择性直肠癌患者。

关于TEM 联合新辅助治疗是否可用于治疗T2N0 期直肠癌是目前关注的焦点，Lezoche 等［14］研究发现T2N0 期直肠癌接受新辅助治疗后行TEM 的实验组与行TME 的对照组相比，在局部复发率及总体生存率方面无明显差异。Perez等［15］对23 名接受新辅助治疗后行TEM 的患者和13 名直接行TEM 的患者进行术后随访，发现两组吻合口并发症的发生率分别为60.9%、23.1% (P=0.032)，两组再入院的概率分别为43.5%、7% (P=0.025)。依目前报道看，新辅助治疗联合TEM 治疗T2N0 期直肠癌有较高的吻合口并发症发生率，但仍需做进一步的研究和探讨。

4.2 经括约肌间切除术 经括约肌间切除术 (inter-sphincteric resection，ISR)是超低位直肠癌保肛术式的一种，主要适用于肛提肌、肛门外括约肌或耻骨直肠肌未被侵犯且肿瘤范围局限的高或中分化腺癌。ISR 可分为全部、次全和部分切除，切除程度对术后肛门功能恢复有直接影响。行全部切除者的术后控便能力明显差于次全切除和部分切除者，故对术前评估和手术医师的技术要求较为严格。国内有报道［16］改良式ISR 术(即保留部分齿状线)可提高术后肛门功能，且不增加相关并发症的发生，但仍需进一步的临床研究。

虽然ISR 术后肛门功能需逐渐恢复，但在肿瘤学疗效方面与Miles 术相当。Akagi 等［17］报道了124 例患者行ISR术的术后发病率为12%，吻合口瘘发生率为5.6%;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肿瘤的局部复发率分别为4.7%、4.9%、5.0%，5 年无复发生存率分别为92.2%、81.9%、69.6%，与Miles 术无明显差异。因此，ISR 值得在临床推广应用，可作为超低位直肠癌患者的首选术式［18］。

4.3 经前会阴超低位直肠前切除术 经前会阴超低位直肠前切除术(APPEAR)是2008 年由Williams 等［19］提出的。该术式经腹部分的操作与普通的前切除术相同。而在会阴部，作半弧线手术切口于直肠/阴道或直肠/前列腺间隙(肛门12 点位距肛缘上约1 cm 处)，沿直肠尿道前列腺之间或阴道后壁向盆腔分离直至与盆腔手术汇合。经前会阴切口将已游离的结直肠从盆腔拖出，进行闭合、离断和吻合。APPEAR 的最大优点是可进入直肠远端平面，到达直肠最远端(直肠无人区)，不仅可以在直视下观察肿瘤有无侵犯肛门括约肌，而且便于分离和切除远端的直肠及系膜和有效保留括约肌功能。

国内学者也进行了临床研究，李明等［20］报道了39 例经前会阴超低位直肠前切除术，手术过程均顺利。术后病理检查远切缘均为阴性。术后吻合口瘘2 例，复发2 例。术后排便频率为2～7 次/天，平均3 次/天。APPEAR 可用于传统术式中经腹、经肛管不易完成切除或无法保留括约肌功能的患者。特别是对骨盆狭小或肥胖的患者有明显的保肛优势。但该术式发展时间较短，临床应用较少，其特点及预后等有待进一步研究。

4.4 经肛门拖出切除吻合术 经肛门拖出切除吻合术是指术中在距肿瘤近端10～15 cm 处切断乙状结肠后，将远端乙状结肠、直肠和肿瘤等从肛门外翻拖出;在距肿瘤远端2 cm 左右处闭合切断直肠，将直肠残端回纳腹腔后行结-直肠吻合。该方法有以下优点:(1)可直视癌灶下缘确切位置，保证肿瘤远端肠管足够的切除范围;(2)可在体外清洗断端肠腔，尽可能地避免肿瘤细胞的脱落种植;(3)保护直肠末段黏膜的排便反射和肛门括约肌，降低术后大便失禁的发生率［21］。联合腹腔镜技术时可降低手术难度，提高低位直肠癌的保肛率;也可弥补腔镜下触觉缺失的问题，且因避免使用腔镜下切割闭合器而减少费用。

应用该术式时需注意:第一，遵循以下标准［22］:(1)癌灶距齿状线≥4 cm，远端可切除肠管≥2 cm;(2)癌灶直径＜3.5 cm，局限在直肠壁内且浸润不超过直肠1/2 圈;(3)无周围脏器侵润及远处转移，或虽有远处转移但可局部切除者;(4)肿瘤细胞分化程度以高、中分化为主，低分化者慎用。第二:术中发现下切缘或环周切缘可疑阳性者，若快速病理结果为阳性，及时改行Miles 术，不可勉强保肛。大量临床研究表明:在严格把握手术适应症的前提下，该术式可保证根治的目的和保肛率，改善患者术后生活质量，可以作为低位直肠癌的一种保肛术式应用于临床。

4.5 腹腔镜下直肠癌根治术 近年来，微创手术是临床医师共同追求的理念。腹腔镜技术作为代表，已成为腹部外科手术的一种发展趋势。腹腔镜下的直肠癌根治术不仅有创伤小、出血少、术后恢复快的优点，且因局部放大作用可有利于完成TME 和保护盆腔植物神经。Ng 等［23］通过临床病例研究认为，腹腔镜下与开腹手术治疗直肠癌在5 年生存率和无病生存率方面无差别。腹腔镜下行ISR 术也是安全有效的，日本Saito 等［24］报道了228 例行腹腔镜辅助下ISR 术，其3 和5 年的局部复发率为5.8%、6.7%，5 年生存率和5 年无病生存率为91.9%、83.2%。

5 新辅助治疗

新辅助治疗指术前给予放疗或放疗联合氟尿嘧啶(5-FU)化疗，通过使肿瘤降期来提高保肛率和降低术后复发率。目前有两种方案:一是短程放疗，25Gy/5f/1 w，结束后1 w 内手术;二是长程放化疗，45-50.4Gy/25-28f/5～6 w，联合5-FU，治疗结束后8～12 w 内手术。

近年来，国外多个研究及Meta 分析［25-26］报道了新辅助治疗在中低位直肠癌治疗中的降低肿瘤分期和术后复发率等作用。Sauer 等［27］通过10 年的随访研究，认为新辅助治疗在降低术后局部复发率方面优于术后的放化疗。因此，新辅助治疗已被NCCN 指南推荐为进展期直肠癌的标准治疗模式。在我国，由于医疗资源配置及其他因素的制约，目前术前放化疗未能普遍应用于临床，但了解国际最新动态，对我国直肠癌的规范化治疗有重要指导意义。

在低位直肠癌的手术治疗中，第一目的是根治，第二追求是保肛。近年来，医疗技术的迅速发展和手术方式的改进，使保肛手术日趋成熟。合理选择手术方式、规范化的操作、精湛的手术技巧是手术预后的关键，也是外科医师共同努力的追求。相信随着大量临床研究的开展，对低位直肠癌的术式选择和相关治疗会更加规范化、个体化。

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