罗湖Ⅱ式腹腔镜下腹膜代阴道成形术的手术护理配合

董红娟，罗光楠，高艳，刘旺华，刘玲

（1.深圳市第五人民医院 手术室，广东 深圳518000；2.深圳市第五人民医院 妇产科）

先天性无阴道是由于胚胎发育时，因副中肾管尾端发育停滞而未向下延伸，致使发育不良或发育不全所形成的一种先天性发育缺陷。目前，我国估计有14万～16万人罹患该病。此类患者无子宫、无月经，成年后也没有生理期，很难进行性行为，更无法受孕，十分痛苦。为提高先天性无阴道患者的性生活质量，需再造一个有光滑创面的人工阴道，并且能够在解剖和功能上都接近正常的阴道。为解决此难题，2001年深圳市罗湖区人民医院妇科微创治疗中心罗光楠教授首创了腹腔镜腹膜阴道成形术（即罗湖Ⅰ式），至今已有14年历史。罗湖Ⅱ式是在罗湖Ⅰ式腹腔镜腹膜阴道成形术的基础上进一步完善并改进的手术方式，其主要优点是创伤小、痛苦少、效果好、出血少、手术时间短、手术方法简单安全、康复快等。2001年1月至2014年12月20日我院已经接诊治疗该类患者800余名，对其中的682名先天性无阴道患者成功实施了罗湖Ⅱ式腹腔镜下腹膜代阴道成形术［1］，患者对手术效果满意，现将手术配合体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2001年1月至2014年12月深圳市罗湖区人民医院收治了682名先天性无阴道患者。所有患者均为女性，染色体核型为（46，XX），亦有染色体核型为（47，XXX）；年龄19～31岁，平均（24.34±5.72）岁，妇科检查有处女膜痕，无阴道痕迹或者仅在阴道外口有一浅凹约1.0～3.0cm，阴道口部位可见完全闭锁的阴道前庭黏膜，5例患者具有短于3cm的盲端阴道。所有患者均无月经来潮，无周期性下腹痛，外阴和第二性征发育正常，盆腔B超提示子宫幼小或畸形（始基子宫），双侧卵巢伴发育不全或正常，性激素6项检查均正常。

1.2 方法 所有患者均实施先天性无阴道行罗湖Ⅱ式腹腔镜腹膜阴道成形术［2－3］。术前常规肠道准备，注意补充电解质、静脉补液、口服肠道抗生素；术后1～3d逐渐食少渣、半流质或软质饮食。所有患者均采用气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，在腹腔镜监视下探查盆腔、阴道造穴，制作人工阴道，并在成形阴道中置入阴道模具，缝合固定于阴道口防止脱出。然后在腹腔镜下关闭盆底，由此形成人工阴道顶端术毕。其中阴道造穴分为以下几步：（1）打通隧道，从索状带后方至盆底道格拉斯窝腹膜；（2）在腹腔镜监视下由阴道前庭正中部，采用22号硬膜外麻醉穿刺针刺入尿道膀胱与直肠间隙达纤维索状带后方之道格拉斯窝腹膜外，注入液体至腹膜向盆腔内球形隆起形成水垫，当腹膜变薄、变白时边退针边推注，使液体填充于尿道、膀胱与直肠间隙；（3）用分离钳将阴道前庭黏膜刺破撑开，用示指和中指钝性分离该间隙形成可容纳1～2横指的隧道，直至盆底腹膜外。在制作人工阴道时，用模具经隧道向盆底腹膜推进，切开阴道模具顶端腹膜，再以阴道扩张棒逐渐扩张隧道，使外阴前庭与腹腔相通，然后经隧道将盆底腹膜下拉，将外阴前庭黏膜与下拉的腹膜缝合，覆盖隧道的表面，遂人工阴道制作完成。

1.3 结果 192例患者手术全部成功，无并发症发生，且保持外阴完整。无一例患者因术前准备或术中配合不当而影响手术。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前访视是了解患者的基本情况，术前手术室巡回护士到病房进行术前访视，针对患者的职业、文化背景及认知程度，向患者做好术前宣教，消除紧张恐惧的心理，使得患者“参与手术”，确保手术正常开展及医护患之间的密切配合［4］。

2.1.2 物品准备 腹腔镜主机一套及一可供转换的显示器、CO2气腹机、高频电刀设备、冲洗吸引器一套；模具、推结器、硬膜外穿刺针头、妇科腹腔镜专用器械及一般手术器械。术前检查各仪器性能，确保手术器械、物品准备齐全、灭菌合格。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 患者入手术室前适当调高室温；入室前与病房护士交接、查对手术患者，接患者入室，操作前向患者告知手术可能会带来的不适感，以消除患者焦虑、恐惧心理；建立静脉通道，使用输液延长管；注意患者保暖，严防低体温的发生，保护患者的隐私。消毒铺巾后再调节室温至22～24℃，按手术医、护、患者三方进行查对。待患者全身麻醉后取膀胱截石位，先将臀部移出床缘5cm，臀下用厚海绵垫垫高10cm，脚架固定于床缘两侧，将两腿屈髋屈膝放于腿架上，腿与腿架之间放一抗压垫，防止压伤，并用腿架上的固定带固定，固定带不宜过紧；两腿宽度为生理跨度，避免内收肌拉伤；将膝关节摆正，以免压迫腓骨小头引起腓总神经损伤；取下床尾以免妨碍手术医生术中操作；为防止术中调整手术体位时患者向头方向下滑，将两肩托固定放置于患者肩部，双上肢用中单约束并固定于身体两侧，严防患者身体任何裸露部位与手术床金属接触，防止电灼伤。用红霉素眼膏涂抹双眼，将上下眼睑闭拢并用透明防水敷料贴膜贴上，防止角膜干燥、损伤。在患者受压部位及肩部放置减压垫，必要时使用防压疮敷料；保持手术床单位整洁、平整。按照手术器械物品清点单的各个清点时机与洗手护士逐项清点台上器械、物品，并及时准确记录于器械清点单上，严防手术器械、敷料遗留患者体内。正确安装并连接好各仪器设备：腹腔镜摄像系统、光源系统、CO2气腹机、高频电刀、手术刻录机等，根据手术需要调节好各安全参数。密切观察患者生命体征变化，关注手术的进展，做好整个手术过程的管理，根据手术需要做好各项工作，保障手术的顺利进行。

2.2.2 器械护士配合 器械护士保障器械供应齐全，完好率达100%，提前做好器械准备工作。妇科腹腔镜微创器械、基础器械与阴式器械根据手术需要分台摆放，避免混用。与巡回护士共同认真清点手术器械、敷料、缝针等，配制好0.9%氯化钠注射液200～300ml、含盐酸肾上腺素注射液0.1mg、脑神经垂体注射液6U，协助手术医生消毒铺巾，铺巾后留置导尿管，更换手套。腹腔镜常规“三点”穿刺，形成人工气腹穿刺套管（简称Trocar）穿刺位置。脐正中置入10mm Trocar，右下腹麦氏点、左下腹相应部位分别置入5mm Trocar。助手以吸引冲洗器在腹腔镜下指引隧道打通，沿纤维索状带后方的盆底腹膜指向前，将硬膜外麻醉穿刺针刺入尿道膀胱与直肠间隙达纤维索状带后方之腹膜外，当腹膜变薄、变白时边退针边推注生理盐水，使液体填充于尿道、膀胱与直肠间隙。用分离钳将阴道前庭黏膜开窗撑开，用示指和中指钝性分离该间隙直达盆底腹膜外，至形成可容纳1～2横指的隧道。逐渐扩张隧道，采用阴道扩张棒经隧道向盆底腹膜推进，递术者输卵管钳将膀胱向上推开，腹腔镜下可见阴道扩张棒向盆腔内的顶端呈球形隆起，用单极电凝钩将阴道扩张棒顶端的盆底腹膜与组织“一”字形切开，扩张后外阴前庭与腹腔相通形成隧道，并采用阴道扩张棒逐渐扩张隧道。采用3－0抗菌微乔可吸收线分4点缝合腹膜缘上、下、左、右四点，经隧道将盆底腹膜下拉，将缝线引出阴道隧道外悬吊固定，与外阴前庭黏膜缝合，盆底腹膜覆盖在隧道的表面形成人工阴道。将提前自制的阴道模具置入成形阴道中，用丝线固定缝合于阴道口以免脱出。在腹腔镜下做盆底荷包缝合，关闭盆底，并行肛查，以确保无直肠损伤。腹腔镜下吸净盆腔积血。手术结束前与巡回护士共同清点手术台上器械、敷料，洗手护士注意检查各器械是否完整，清点确认无误后关闭切口。

2.3 术后配合 术后及时关闭气腹机及各项仪器设备，防止各类导管导线扭曲，巡回护士将患者双下肢分别缓慢放平，检查受压部位皮肤情况。出手术间前洗手护士、巡回护士再次共同清点及检查器械的完整性，术毕做好器械的清洗、保养。

3 体会

3.1 加强护患沟通 罗湖Ⅱ式腹腔镜下腹膜代阴道成形术，术式新颖，患者对其缺乏了解，加之患者心理恐慌，对病情难以启齿，常担心手术及治愈后效果。巡回护士除了掌握患者的病史以外要做好护患沟通，因为患者不但要承受躯体疼痛、出血、创伤等痛苦外，往往还要承受巨大的心理负担。手术室术前访视时，护士要尽量解决患者的心理难题，细心呵护患者。同时，要向患者做好术前告知及必要的解释，说明手术所需要做的准备工作及所需要的配合，讲述手术目的、体位、麻醉方式等相关内容，使其得到心理安抚、激励和慰藉，增加对医生的信任和手术的了解，以最佳的心理状态来接受手术治疗。

3.2 加强器械护士手术配合 器械护士要有丰富的专科理论知识及实践经验，能准确迅速的传递手术所需器械和物品，主动灵活处理各种紧急情况，并能及时将手术台上特殊情况告知巡回护士和麻醉医生。腹腔镜器械及阴式器械要分台摆放，避免混用；传递尖锐器械时注意安全，防止误伤；术中电凝钩使用后要放置在安全位置，防止造成患者的电灼伤。更换器械时仔细检查器械是否完整，严防手术器械、敷料遗留在患者体内。

3.3 巡回护士保障手术体位的舒适和安全 （1）体位摆放要求：摆截石位时，根据患者的肢体长度合理调整托腿架高度，双腿的膝关节弯曲以患者腘窝的自然弯曲下垂为准，双腿的外展夹角为生理跨度，根据手术需要将臀部移出手术床下缘5cm，将膝关节摆正，避免压迫腘窝血管、腓骨小头及造成内收肌的损伤。气腹开始取头低脚高位15°左右，便于手术医生操作。（2）细心操作。摆放体位时动作要轻柔，医生、护士及麻醉医生要密切协作，防止输液管道、麻醉管道的脱落，避免拖、拉、推患者，巡回护士要加强术中的管理，为防止术后深静脉血栓形成并改善神经的营养供应、促进血液循环，巡回护士每隔30min给予患者适当按摩下肢。（3）改变手术体位时要缓慢。手术患者在麻醉状态下体位发生改变时，对器官血流产生不同的影响，容易造成呼吸、循环等生理功能的紊乱。抬高下肢可使回心血量增加，当下肢突然放平时致使回心血量降低，由于重力作用对血流动力学的影响，使得血管内容量的重新分布。截石位手术患者尤其对心功能较差者应特别注意，手术体位的转变可引起血压的明显改变，甚至引起休克的发生，这些在肥胖、老年患者中体现的更为显著。术毕巡回护士在缓慢放下患者一侧肢体后，应稍有间隔后再缓慢放下另一侧肢体，不易突然引起血压降低，使得血容量的改变得到缓解，不容易引起血压骤降；必要时遵医嘱及时补充血容量，加快补液速度，血压过低的患者根据手术麻醉因素适当使用升压药物，维持血容量的平衡，保障手术患者安全，预防休克等并发症的发生。术中CO2气体最好采用气腹加温装置，气腹压力应根据手术需要及患者的体重适当设置，人工气腹压力过低，手术空间狭小，医生操作较难；人工气腹压力过高，能够充分暴露手术空间，但手术时间过长等原因可产生颈肩部疼痛、深静脉血栓、低体温、高碳酸血症、皮下气肿、器官损伤等并发症。适当的气腹压力对平均动脉压、心率和血氧饱和度等影响较小，且气腹压力较低时患者的苏醒时间更快；另外气腹开始充气时，气体流速宜缓慢，不能超过1L/min，术毕及时提醒手术医生放出腹腔内残余气体。选用一次性负极板，并将它妥善贴于患者肌肉丰富处，暴露的皮肤用包布保护好，使全身皮肤不与金属接触，防止灼伤。安装心脏起搏器的患者，应在心内科医生的监护下使用高频电刀，采用较低的功率设置，避免电流通过心脏和起搏器，外科设备的导线应尽量远离起搏器和其导线。

［1］Karim R B，Hage J J，Dekker J J，et al.Evolution of the methods of neovaginoplasty for aplasia［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1995，58（1）：19－27.

［2］罗光楠.阴道成形术［M］.北京：人民军医出版社，2009：19－45.

［3］Raziel A，Friedler S，Gidoni Y，et al.In vitro fertilizationsurrogacy in rare coexisting Mayer－Rokitansky－Kuster－Hauser syndrome and triple X karyotype［J］.Fertil Steril，2011，95（5）：e11－e13.

［4］朱兰，Felix W，郎景和，等.女性生殖器官发育异常的微创手术及图谱［M］.北京：人民卫生出版社，2010：29－81.