失代偿期肝硬化患者外周血干细胞采集的护理

孙英芬，何萍，张静静

（1.宁波市鄞州人民医院 三病区，浙江 宁波315040；2.宁波市卫生职业技术学校 护理学院，浙江 宁波315800；3.宁波市第二医院 肝科，浙江 宁波315010）

失代偿期肝硬化是肝功能极度减退甚至衰竭的一种病理状态，常规药物治疗不能从根本上改善肝功能。大量证据表明，外周血可能包含了具有多种分化潜能的干细胞，而干细胞是一种未分化细胞，是一类具有自我更新、多向分化和高度增殖功能的细胞，在体内外均有极强的向肝细胞分化的能力，可用于修复肝脏功能及其组织结构。有学者［1］比较了脐血干细胞移植与外周血干细胞移植治疗肝硬化腹水患者的效果，结果发现两种方法具有相类似的疗效。而自体外周血干细胞移植不会产生排异反应，因此具有更好的应用前景。2012年1－12月，我院共对95例失代偿期肝硬化患者进行自体外周血干细胞移植，效果满意，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组95例，其中男68例、女27例，年龄45～78岁，平均（65±11.2）岁；肝炎性肝硬化38例，自身免疫性肝硬化2例，药物性肝硬化1例，酒精性肝硬化4例，原发性肝癌肝硬化50例；肝功能Child－pugh分级：B级45例，C级50例。失代偿期肝硬化诊断标准参照2010年中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》［2］；排除伴有严重心、肾功能不全者及对生物制品敏感者。术前患者或其委托家属签署外周血干细胞移植知情同意书。

1.2 治疗方法 采集前2d，重组人粒细胞刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G－CSF）100μg皮下注射1次/d×2d，激活骨髓造血系统，使外周血中造血干细胞的水平接近或达到骨髓中干细胞水平。

采集日，评估患者白细胞和单个核细胞（包括单核细胞和淋巴细胞）比例，以确定采集的最佳时机。应用德国费森尤斯公司生产的连续离心式血细胞分离机及分离吸附置换治疗套件（P1YA），选择AutoMNC操作程序；18G密闭式留置针穿刺外周静脉，连接管道静脉端，深静脉（颈内或股静脉）穿刺置管连接管道动脉端，选择0.9%生理盐水预冲管道，ACD－A血液保存液（复方枸橼酸钠溶液）抗凝；根据患者的身高、体质量计算总血容量，根据红细胞比容（hematocrit，Hct）决定血浆和采集泵流速，一般为40～80ml/h，采集过程中结合患者的具体反应进行调节。采集时间约2～3h，采集分离外周血干细胞约50ml后，注入干细胞专用袋内封存，放入冷凝箱内。在数字减影血管造影（digtal Subtraction Angiography，DSA）下行经股动脉超选肝动脉植入，使自体外周血干细胞在肝脏内生长分化为具有功能的肝细胞［3］。

1.3 结果 本组95例患者均顺利完成干细胞采集，采集过程中主要不良反应有：低钙血症致抽搐15例，血小板减低致穿刺部位渗血8例、血肿4例，深静脉置管误穿入腹腔1例，胸闷气促10例。

2 护理

2.1 采集前护理

2.1.1 心理护理 本组病例均为失代偿期肝硬化患者，因疾病关系营养状况差，且对外周血干细胞采集治疗比较陌生，对其效果存在疑虑，甚至存在恐惧心理，担心外周血干细胞采集后会加重病情。采集前主动关心患者，向其介绍采集治疗的目的、方法、注意事项及疗效，嘱家属和朋友多探视安慰，增强患者战胜疾病的信心。本组有22例患者采集前有思想顾虑，担心采集时间长，身体会承受不住，充分解释告知后，最终同意接受采集治疗。

2.1.2 一般护理 采集前2d，评估患者的生命体征、心肺功能、凝血机制、营养状况、血管状况、乙肝三系情况等，观察患者有无牙龈及皮下出血现象；采集当日复查血常规，评估白细胞计数，一般白细胞计数≥13×109/L为宜；测身高、体质量，用于采集时计算患者的体表面积。

2.1.3 饮食护理 采集前2～3d，指导患者食用富含维生素D的食物或口服钙片补充钙离子，少食影响凝血机制的食物。采集前1d晚上及当日，告知患者宜进低脂、高蛋白（无肝性脑病者）食物，禁食油腻性食物，以免影响干细胞收集质量。采集时不宜空腹，避免因采集时间过长而出现低血糖，让患者随身携带糖果、饼干等食物。

2.1.4 用药护理 注射G－CSF后，本组8例患者6h内出现低热现象，体温波动在37.5～37.8℃之间，不超过38℃，无鼻塞、流涕等伴随症状；6例患者8h后出现腰背部酸痛现象。12h以后，上述症状均缓解。单剂量的G－CSF皮下注射，除了可促进粒系祖细胞的增殖、分化及成熟外，还可促进骨髓中中性粒细胞和干祖细胞释放入外周血中，使中性粒细胞释放花生四稀酸和白细胞碱性磷酸酶及髓过氧化物酶，这些物质可能参与或诱发免疫反应［4］，属于G－CSF的一般不良反应表现。出现上述症状时，及时告知医生，指导患者注意休息，多饮开水，观察体温变化；用药前询问患者有无药物过敏史，用药后观察有无不良反应，做好解释沟通工作。

2.1.5 环境及物品准备 本组患者均在干细胞分离采集病房接受治疗，每日紫外线消毒仪消毒病房；病房内配备各类急救仪器及药品。

2.2 采集中护理

2.2.1 穿刺静脉的选择 外周血干细胞采集时间较长（2～3h），为减少患者痛苦，保证外周血干细胞采集质量，一般选择两条静脉通路：一条为颈内或左股静脉（14G深静脉导管）；另一条为外周静脉（18G封闭式留置针），静脉置管另一端分别连接分离套件动、静脉端。本组95例中，80例采用深静脉、外周静脉置管，15例采用2条外周静脉置管。15例患者在采集过程中因血管局部痉挛，出现出血不畅现象，适当减慢血流速度、调整穿刺点位置、指导患者穿刺处肢体做捏皮球动作和间断扎止血带后均恢复采集，但采集时间明显延长。这提示我们，采集前应做好穿刺静脉评估，若选取外周静脉置管，宜选择弹性好、管径粗直、无静脉瓣且远离关节、不影响活动的血管，平日尽量不在此处采血及输液，并指导患者进行握拳训炼。

2.2.2 不良反应的观察 （1）低钙反应：本组有15例患者，行采集分离术约1h后，出现不同程度的口角麻木、肢体轻微抽搐现象。抽搐持续时间维持在2～3min不等，反复出现，这与采集分离时间过长、橼酸钠与血内游离的钙离子结合而导致低钙血症有关。立即予减慢血流速度，根据全血处理量每2000ml补充葡萄糖酸钙10ml，静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙稀释液（防止因速度过快而出现高钙血症，甚至发生心跳骤停［5］），对患者进行解释、安慰。15例患者均于10～15min后缓解。（2）穿刺处渗血、血肿及失败：本组患者因疾病关系，凝血功能均较正常人偏低，其中13例患者血小板计数为（7～12）×109/L，32例为（25～50）×109/L，这与肝脏损害以及纤维化的严重性直接相关。患者多有皮肤、牙龈、鼻腔出血，穿刺时也易出现穿刺点渗血或血肿，严重者可出现颅内出血，危及生命。穿刺前充分选择好穿刺途径，评估患者的外伤史、手术史、放疗史、静脉血栓形成史、配合程度、穿刺部位的活动程度等；有计划地选择血管、导管型号、穿刺角度、穿刺部位，避免同一部位反复穿刺导致血管损伤或误入动脉，提高一次置管成功率，减少置管引起的出血、血肿。本组出现穿刺部位渗血8例、血肿4例，予以穿刺点处无菌纱布压迫10～15min后，局部弹力绷带加压包扎；静脉穿刺误穿入腹腔1例，发现后退出穿刺针，穿刺部位无菌纱布压迫，重新选择穿刺部位。（3）肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）：HPS是指慢性肝功能不全患者因肺部气体交换障碍、肺内血管扩张而导致的低氧血症［6］，也是常见于慢性肝脏疾病晚期的严重并发症［7］。失代偿期肝硬化患者不但有腹水症状，更存在缺氧现象，长时间分离采集、平卧位可导致缺氧加重，表现为仰卧呼吸、不同程度的胸闷气促。本组有10例患者出现上述症状，立即给予吸氧、取半卧位，每隔15～30min测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度（维持血氧饱和度值≥95%），症状均缓解，顺利完成采集。焦鹤仙［8］曾报道氧疗在HPS患者的治疗中具有突出的价值，可以有效改善患者的低氧血症。

2.3 采集后护理 采集结束后，拔除外周留置针，按压穿刺部位10min以上；暂时保留深静脉置管，以无菌纱布包扎并妥善固定，待外周血干细胞经股动脉植入肝动脉后再拔除。目的是减少外周血干细胞在外界环境中的滞留时间，便于能快速植入患者体内，提高有效性；同时避免因仓促拔管而导致的穿刺处出血、血肿甚至是局部假性动脉瘤的形成。深静脉置管拔管后，常规压迫止血15～20min，结合患者的凝血情况灵活掌握时间；24h内观察穿刺处有无出血，禁止热敷穿刺部位。

3 小结

目前，对于失代偿期肝硬化的治疗尚无明确的最佳方法，自体干细胞移植治疗失代偿期肝硬化作为一种新技术具有较好的应用前景。由于外周血干细胞来自患者自身，无免疫排斥，且获取方式较为简便，不会对患者的治疗造成时间上的延误。在外周血干细胞采集过程中加强护理干预，不仅能有效减轻患者的恐惧心理，提升患者对治疗的配合度，还能大大提高自体外周血干细胞的采集成功率，减少不良反应的发生。

［1］李翠莹，赵景兰，张利，等.脐血与自体外周血干细胞移植治疗肝硬化腹水的疗效比较［J］.中国输血杂志，2010，3（23）：182－184.

［2］中华医学会肝病学分会，感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南［J］.中华肝脏病杂志，2011，19（1）：15.

［3］邵晓冬，郭晓钟.CD34＋细胞含量对自体骨髓干细胞移植治疗肝硬化疗效的影响［J］.临床肝胆病杂志，2012，28（2）：127.

［4］叶青青，蔡君，聂铮，等.重组人粒细胞刺激因子在乳癌治疗中不良反应的分析［J］.现代肿瘤医学，2011，19（1）：76－77.

［5］丁思矫，邓春江，陆颖，等.外周血干细胞采集的监护及不良反应的处理［J］.黑龙江医学，2009，33（11）：860.

［6］曹俊梅，郭永泽，葛素兰，等.生长抑素与丹参注射液联用治疗肝硬化伴肝肺综合征临床研究［J］.河北医学，2012，34（19）：2903－2904.

［7］霍砚淼，孙勇伟，吴志勇.肝肺综合征发病机制和诊断治疗［J］.外科理论与实践，2009，14（1）：103－106.

［8］焦鹤仙.38例肝肺综合症患者氧疗的效果观察及护理［J］.中国老年保健医学，2015，13（1）：117.