国内外常见烧伤患者空运后送护理

李哲，苏迅，夏季清

（解放军空军总医院 护理部，北京100142）

烧伤是一种由物理或化学因素，如热力、化学、电流及放射线等所引起的常见外伤性疾病。随着现代工业的发展和燃烧武器的使用，在全球范围内，每年约有1100万人被烧伤，30万人因此死亡，这使得烧伤成为继机车相撞、坠落和暴力之后的第四大致伤原因［1］。而在美国，住进烧伤中心的患者大约有4%死于烧伤［2］。我国烧伤患者发病率尚无确切统计数字，但据不完全统计，我国每年估计有500万～1000万人被烧伤，尤其是在农村或偏远地区高发［3］。Timothy等［4］认为空运医疗后送具有安全、快速、效率高的优势，在烧伤伤员转运中的应用逐步被认可和接受。近年来，烧伤伤员的空运后送实践不断增多，由于烧伤事件的突发性强、病情复杂、数量多等特点，严密而专业的护理在空运后送过程中显得尤为重要。为提高烧伤伤员空运后送的规范性，现将近年来国内外烧伤空运后送护理综述如下。

1 空运中常见的烧伤类型及转运特点

1.1 热力烧伤 是平、战时烧伤最常见的致伤原因，占各类烧伤原因的85%～90%［5］。皮肤损伤的程度因热源强度、接触皮肤密切程度和作用时间不同而异。大面积烧伤常常合并吸入性损伤，热力作用于上呼吸道黏膜易形成渗出与水肿，加之空运过程中气压降低，伤员胸腔内积聚的气体膨胀后可引起肺萎缩，此类伤员应在伤后6h内水肿不明显时行预防性气管切开［6］，转运过程中须加强气管切开的护理。对于有严重呼吸功能衰竭的伤员，要采用密封舱飞机进行转运（避免大气压变化对伤员的影响），飞机要尽可能降低飞行高度。

1.2 电击烧伤 当电流穿过人体，遇到组织中的电阻（肌腱、脂肪）时，电能会转化为热能，造成患者深部烧伤。DeSanti［7］认为交流电会引起严重的肌肉强制性收缩，造成患者长骨和椎骨骨折、移位，电流通过胸部时，可引起心率失常，以室颤较为常见；直流电通过胸部时，会引起心脏骤停。如伤员为孕妇，羊水和胎盘是低阻体，电流极易通过，影响胎儿，所以在飞机转运的过程中，应全程对胎儿实施胎心监护。除了电击伤外，电流点燃伤员体表毛发和衣物，也会进一步加重烧伤程度。

1.3 雷电烧伤 多发生于夏、秋季，现场多见于旷野、农田或室内电器旁。与高压电流烧伤不同，雷电电流强度虽可高达3kA，但作用时间短，仅为1/100到1/1000s，烧伤不达皮下组织，只在电阻小的部位，特别是潮湿皮肤的皱褶处，形成线状或点状烧伤［7］；如携带金属品，由于焦耳热效应，可引起局部高热产生烧伤。在转运的过程中，应对伤员实施心电监护，密切观察意识状态，警惕雷击综合征（lightning syndrome）的产生；伤员如为妊娠6个月以上孕妇，遭雷击后没有死亡者，应立即听取胎心音评估胎儿有无死亡。

1.4 化学烧伤 不同于上述烧伤，化学烧伤的程度取决于化学试剂的浓度、性质、化学机制以及与组织接触时间。在化学烧伤的过程中，化学试剂如不用中和剂或大量水稀释，烧伤会一直持续，除了引起皮肤损伤外，尚可引起全身中毒。所以治疗的关键是移除患者被化学试剂污染的衣物以及用大量灌洗溶液冲洗伤口。Regojo［8］认为在转运的过程中，机上人员必须意识到自身有暴露于有毒化学试剂中的可能性，在接触患者和患者衣物的时候应采取适当的保护措施。

2 空运后送护理

2.1 搬运及固定 伤员登机时因飞机舷梯陡直、机舱门狭窄，抬担架者力气必须充足，应小个头者在前，保持患者平卧位。飞机起飞或降落时除了有加速和减速外，机头、机身的上下倾斜都可造成伤员头部位置随之变动，故上机后伤员应放置于机身方向垂直横向位，以防起飞或降落时伤员平卧位被强制成头高或头低位造成体位性脑缺血、缺氧及体位性休克［9］。同时因飞机起飞、降落或在空中遇气流时颠簸幅度较大，担架须适当捆绑，固定稳妥，防止飞行中伤员发生移位。密切检查各种治疗管道是否通畅并妥善固定，防止移位和脱出。

2.2 密切监测生命体征 飞机在高空飞行时，气压及氧分压下降，气温和湿度也较低，加之运输机机舱密闭又无空调设备，因此烧伤创面水分蒸发多，空运后送前应做好创面护理［10］，未经消毒的物品不可接触创面，颈窝、腋窝、会阴部的创面要充分暴露。由于机舱内噪声大或受创面包扎影响，听诊及测血压困难等，医护人员可通过观察脉搏、呼吸变化、周围静脉充盈程度以及伤员对各种刺激的反应和表情来判断病情变化［9］。一般对待焦躁不安或上肢烧伤的伤员可采取指触摸动脉搏动来初步判断血压，触到第一次跳动时为收缩压，即接触桡动脉搏动，收缩压在80mm－Hg（1mmHg＝0.133kPa）以上；接触股动脉搏动，收缩压在70mmHg以上；接触颈动脉搏动，收缩压在60mmHg以上［11］。转运途中，应尽量少用止痛和镇静药物，以防掩盖由血容量不足或呼吸道梗阻引起的缺氧烦躁症状，不利于病情的观察和诊断。

2.3 静脉输液的管理

2.3.1 输液时机及通路的选择 输液时选用袋装液体，争取一次排气成功，防止气压影响管道形成许多小气泡，造成排气更为困难［12］。穿刺时护士要细心感受此时的飞行状态是否适合操作，最好选在飞机达到一定高度，飞行相对平稳时进行。飞机上升时，用输液调节器或止血钳夹住通气管，在达到飞行高度后5min再放开。

2.3.2 调整输液量与输液速度 补液复苏是治疗烧伤休克的根本，也是保证安全转运的关键。烧伤面积大于30%、烧伤程度在浅Ⅰ度以上的伤病员，登机前应充分补充胶体液，以减少渗出，胶体以血浆和人血白蛋白为主，辅助补充高分子羟乙基淀粉［13］。度过休克期的伤病员水分丢失仍然较多，因此在空运过程中继续补液尤其重要。高空中空气干燥、气压低，应适当加大输液的速度和输液量。补液仍以5%葡萄糖溶液与平衡盐为主，兼顾胶体液。补液量可根据尿量调整，应使尿量维持在30～50ml/h为宜［14］。

2.3.3 静脉输液的观察 输液过程中要密切查看滴速，至少每5min要检查1次。飞行途中有时会遇到低气压影响滴速，尤其对血浆输入的影响最大，所以途中应携带血压计，将血压计的袖带环绕在输液袋上加压以保证液体的顺利输入［15］。当液体快要输完时要连续监视，严防气体栓塞的发生，建议在液体还剩5ml时就更换新的液体或拔针。若穿刺困难应及早作静脉切开输液。

2.4 呼吸道的管理 对烧伤伴中度以上呼吸道损伤者，必须先行气管切开术。空运过程中为了避免气压降低引起气囊膨胀压迫气管周围黏膜造成缺血性坏死，应将气囊改为水囊。由于高空中温度、湿度较低，需加强呼吸道湿化，定时在气管内滴入1～2ml等渗盐水和抗生素，用2～3层等渗盐水湿润的无菌纱布覆盖在外套管处，视干燥情况及时给予更换，通常每10min更换1次［16］，用生理盐水以4滴/min匀速持续气管内滴入，每10min吸痰1次。对其他伤员用注射器抽取生理盐水从口腔持续滴入，以防止呼吸道干燥加重吸入性损伤。途中还须考虑大气压降低时的综合效应和氧气压力降低后的特殊效应，以及飞机噪音、颠簸等原因引起的烦躁、恶心、呕吐等状况，可将患者头稍稍偏向一侧，避免呕吐物吸入气管，引起窒息。

2.5 消化道管理 烧伤伤员因创面毛细血管通透性增加，大量水分通过创面丢失，造成低血容量性休克，即使度过休克期的伤员水分丢失仍然较多，可造成内脏血供锐减，胃和十二指肠黏膜缺血性损伤。由于胃肠黏膜防御功能减弱，细菌和内毒素可经门脉循环和淋巴循环扩散到体内［17］，极易发生败血症，所以在转运的过程中，应防止创面暴露在污染的环境中，并增加抗感染治疗［18］。美国急救护士协会［19］建议，体表烧伤面积超过20%的患者，在高空环境中易发生腹胀和肠麻痹，在转运前应放置胃肠管做胃肠持续减压。

2.6 导尿管的护理 严重烧伤患者应早期留置导尿管，尤其是会阴部烧伤的患者，因水肿后会增加留置导尿管的难度［20］。深度烧伤、电击伤、烧伤合并挤压伤的患者常会出现血红蛋白尿、肌红蛋白尿，毒性物质损伤肾组织而出现少尿，严重时会导致肾功能衰竭，此类患者应严密观察并记录尿液的性质、颜色，动态监测尿比重、pH值，注意保持尿管通畅，防止阻塞。

2.7 心理护理 由于烧伤事件发生突然、难以预料、危害大且影响广泛，患者常出现一系列与应激有关的障碍，即心理危机［21］。在空中转运的途中，任何不良的心理刺激均会加强患者的不良心理反应。因此，应依据医学心理学的治疗原则，对患者采用支持性心理治疗，使其配合治疗和护理，保证安全完成空运后送。

2.8 及时准确地做好记录 飞机起飞前，要仔细阅读有关的医疗文书，充分了解患者的病情并做好各种记录准备［22］。认真填写机上护理记录单，做好护理记录，包括动态生命体征及意识状态、输入的液体种类及输液量、使用药物记录等，以利于患者病情交接及治疗的连续性。

3 小结

将烧伤伤员空运后送到有条件的后方医院，是提高救治成功率、降低病死率和致残率的重要手段，已成为各个国家的共识。欧、美等一些发达国家都已建立了各具特色相对成熟的空中医疗救援体系，而我国在飞机救护救援工作上仍处于相对落后的局面。因此，对于如何正确判断烧伤病情，及时把握空运后送时机，保证空运后送质量，改善空中救治有效性，进一步提高我国烧伤伤员的救治成功率，降低伤员的致残率，需要进行更深入地研究和探讨。

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