股动脉－大隐静脉人造血管内瘘在血液透析中的应用

叶蔚蔚，张彬娥，章巧庆，王剑

（1.丽水市中心医院 血液净化中心，浙江 丽水323000；2.丽水市中心医院 血管外科）

随着人口寿命延长和医疗条件、医保制度的改善，血液透析患者数逐渐增加，患者的生存期不断延长，但部分患者因慢性疾病状态持续存在、长期静脉输液、合并糖尿病或高血压、动脉硬化导致周围血管耗竭等原因，或自体动静脉造瘘（autogenous arteriovenous fistulas，AVF）反复闭塞的尿毒症患者、中心静脉长期导管功能不良的患者，采用人工血管建立透析通路是一种有效的治疗途经。2012年1月至2014年8月，丽水市中心医院血透室和血管外科合作，为14例维持性血液透析患者实施股动脉－大隐静脉人工血管移植内瘘术，建立透析长期血管通路，取得了良好的透析效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 14例人工血管移植内瘘患者，其中男9例、女5例，年龄35～82岁，平均（58.5±8.9）岁；疾病种类：糖尿病肾病6例，多囊肾1例，慢性肾小球肾炎3例，高血压肾病4例。其中5例自体AVF屡次阻塞，3例自体血管条件差，不能建立自体AVF，2例上肢人造血管内瘘失功，1例左侧颈内静脉置管功能不良者，3例原血管通路为股动脉－股深动脉人造血管旁路移植，患者在当地医院使用6～10个月，其中2例血栓形成，1例假性动脉瘤形成，所有患者手术前后均未中断透析治疗。

1.2 方法 本组患者采用椎管内麻醉或股神经阻滞麻醉，选用Gore 70cm EPTFE人造血管，内径6～8mm，人造血管在大腿呈“U”形走行，吻合方式为外侧人工血管端－股动脉，内侧为人工血管－大隐静脉端。手术成功率为100%。

1.3 结果 14例人造血管内瘘移植术后，15～90d穿刺行血液透析，首次开通率为100%，透析血流量均达250～300ml/min，透析使用该通路时间最长者28个月，穿刺670多例次；最短者3个月，穿刺70多例次。透析3次/周，共透析1500多例次，穿刺部位正常止血。14例患者中，1例透析5个月因反复出现低血压致人造血管内瘘血栓形成，1例透析6个月因止血带压迫时间过长（24h）后致瘘管血栓形成，2例经过手术取栓干预措施后瘘恢复通畅；1例老年糖尿病患者，术后15d肢体皮肤仍有红肿热痛，体温38.9℃，经抗生素治疗、加强换药与营养等对症治疗7d后，患者肢体皮肤红肿热痛消失，体温正常，穿刺透析5个月局部软组织又出现红肿热痛明显，体温39.5℃，考虑合并软组织感染，保守治疗无效，取出人造血管改对侧股静脉长期双腔导管透析至今。1例术后6个月时因摔倒后出现脑出血死亡，人造血管被弃用。另12例患者目前透析情况良好，人造血管内瘘通畅无闭塞，无感染。

2 护理

2.1 术前护理 向患者与家属说明股动脉－大隐静脉人造血管移植的目的、意义、介绍人造血管的特点、应用及常见并发症的预防。告知术前事项，指导患者加强术侧肢体皮肤和血管的保护，术前2周开始做足背屈伸运动，以促进血管充盈。教会患者有效咳嗽，咳痰，完善各项术前准备。平时注意肢体皮肤的清洁，确保手术部位皮肤无破损，预防术后感染。

2.2 术后护理 （1）伤口出血。注意手术区有无出血、渗液，如有出血，使用正确的按压方法，力度要适宜，压迫时间为20～30min，防止增加伤口张力，避免血管吻合口破裂。严密观察患者呼吸、血压、面色、口唇、血氧饱和度，防止术后因人造血管内瘘分流量过大导致充血性心力衰竭的发生。（2）伤口感染。注意肢体皮肤有无红、肿、压痛、体温升高，观察血象变化，保持局部皮肤清洁，注意切口愈合情况。（3）肢体肿胀。观察肢体有无肿胀，卧床期间，患肢抬高，使之高于心脏水平20～30cm，加强肌肉运动，减轻肢体肿胀。本组8例患者发生手术侧肢体肿胀，给予抬高患肢、红光治疗、硫酸镁湿敷后症状缓解。8例患者于手术后15～30d肢体肿胀逐渐消失。14例患者术后病情平稳，术后血压维持在120～170/80～105mmHg（1mmHg＝0.133kPa），血糖波动在7.5～13.9mmol/L，未发生继发出血迹象。本组5例患者出现术侧肢体瘀青，3～5d后，皮肤瘀青消退。（4）观察动静脉瘘管是否通畅，预防血栓形成。肢体创口包扎松紧适度，术后24h内，1次/2h，用手指触摸人造血管端，扪及强有力的持续震颤时表明动静脉瘘管通畅，同时观察震颤的强弱，如减弱或消失，应及时联系医生处理。（5）术后观察患肢四肢末梢循环情况，注意足背动脉搏动，肢端血运、颜色、温度及活动度。注意有无麻木，红肿、疼痛、发凉等情况，有异常及时处理。（6）腹股沟负压引流管的护理。装置密封及无菌，做好导管标识，保持引流通畅，防止引流管发生折叠、扭曲、受压，并定时捏挤引流管，避免管腔被凝血块阻塞，将引流管妥善固定于床沿，观察引流液的颜色及量。（7）活动指导。患者术后去枕平卧6h，卧床休息1周，可采用平卧或健侧卧位。卧床期间指导患者做足背屈伸运动，防止下肢深静脉血栓形成。1周后可行日常活动，以不疲劳为宜。本组患者术后即可在护士协助下行翻身，术后1周遵医嘱下床活动，循序渐进增加活动量，未发生肺部并发症。

2.3 人造血管内瘘的应用 （1）穿刺时机。首次穿刺时间为术后15～90d。3例原血管通路为股动脉－股深动脉人造血管旁路移植血管通路改建患者为术后15d穿刺，另11例为术后90d穿刺。（2）透析穿刺前的评估。首次穿刺前通过彩超评估人工血管内瘘血流量，确认血流方向与动静脉穿刺点，使用新瘘一个月内安排有经验的老护士穿刺，以提高穿刺成功率。（3）穿刺方法。严格无菌技术穿刺，不使用止血带。首选绳梯法，有利于延长人造血管使用寿命。分别向心方向穿刺。穿刺角度45°比较适宜，可使人造血管穿刺部位形成皮瓣效应，这种效应在穿刺针拔出时发挥类似瓣膜的功能，减少穿刺点的出血［1］。穿刺力度适当，避免过大穿透人工血管。（4）透析中观察和护理。透析中患者取舒适体位，注意血流量，静脉压力的变化，注意穿刺点有无渗血，穿刺针有无移位，超滤不能过多过快，严防低血压的发生。本组患者血流量250～300ml/min，静脉压110～180mmHg，5例患者在透析中出现低血压16次，经过预防、治疗措施后血压回升，人造血管功能良好。（5）拔出穿刺针时不要切割血管，拔除后用手指压迫15～30min，再用弹力绷带轻轻压迫止血1～2h。

2.4 并发症的预防

2.4.1 感染 本组建立PTFE人造血管内瘘效果良好，手术成功率高，最常见的并发症是感染，感染率约为26%，较自体AVF的感染率（20%）明显为高［2］。轻微局部皮肤感染可加强抗生素使用并观察，一旦感染扩散造成人工血管感染应考虑手术切除感染人工血管［3］。术后常规使用抗生素，穿刺和拔针时都应严格无菌操作。提高穿刺技术，保持人工血管处清洁干燥。移植内瘘感染时改临时性血管通路，同时积极控制感染。每次透析时监测患者体温变化，糖尿病患者控制好血糖。

2.4.2 血栓 晚期血栓形成通常是由于静脉端吻合口外压力增高而血流变慢所致，应及时手术探查，应用Fogarty导管取栓，应避免人为压迫瘘管而造成血管闭塞［4］。本组1例人造血管内瘘在使用5个月后由于严重低血压致血栓形成，另1例使用6个月后因止血带压迫时间过长（24h）后致血栓形成。本组2例经过及时手术探查，给予导管取栓干预措施后瘘恢复通畅使用至今。透析中超滤不要过多过快，发生低血压，应平卧，立即补充适量的液体。根据凝血指标调整肝素用量。按压止血方法妥当，护士弹力绷带包扎不可过紧，并交代1～2h取下绷带。教育患者或家属每天不定时检查内瘘的习惯，发现内瘘杂音或震颤减弱消失时尽快就医。

2.5 健康教育 日常生活注意保持局部清洁及良好姿势，避免穿紧身裤，避免过度屈髋，不可久蹲，防止压迫人造血管导致血栓形成。透析后当日避免过多行走，以免发生意外大出血。如局部皮肤出现发红、肿胀、疼痛、发热时，应及时与专科医生联系。告知患者及家属每3个月到医院进行人造血管内瘘常规评估1次，如血管B超检查、血管重建检查、数字减影下血管造影检查。

3 讨论

随着血液净化技术的不断发展，肾衰竭患者的透析效率得到了提高，患者的生活质量不断改善，但血管通路的建立越来越困难，由此引起的住院日及医疗费用不断增加，严重影响了血液透析治疗的顺利进行［5］。血管通路作为维持性血液透析患者的生命线，保证充足的血流量是透析充分性的关键因素［6］。我国最常用的血流通路是手腕部头静脉－桡动脉吻合建立的AVF。近年来美国肾脏病基金会指南建议腕部头静脉－桡动脉建立的标准内瘘是透析患者最初和最好的选择，但仍有约10%～24%的自体AVF由于血栓形成或瘘成熟失败而不能使用，因此人造血管内瘘就成为第二理想选择［7］，文献［8］报道，在美国应用人造血管内瘘透析的比例＞50%。我院血管外科医生实施了“股动脉－股深动脉人造血管旁路－大隐静脉人造血管内瘘术”，建立透析用血管通路用于临床获得成功，目前正作为丽水市公益性课题深入研究。股动脉－大隐静脉人造血管内瘘内径宽大，透析血流量充足，透析中无高压（本组患者静脉压110～180mmHg），与传统的桡动脉－头静脉内瘘手术相比，股动脉－大隐静脉人工血管内瘘术具有部位特殊、创伤较大、人造血管材料昂贵、手术难度也较大，而且手术肢体皮肤肿胀较明显，穿刺后止血较自体内瘘困难，血栓形成率高，还容易发生感染等并发症，因此，临床上不作为首选的手术方法，但为传统方法难以建立长期血管通路的患者提供了一种新的“生命线”，具有一定的应用前景。护理工作重点应加强穿刺时的无菌操作以防止感染，透析结束后的止血是瘘闭的一个直接护理原因，其包扎方式、加压力度与时间值得进一步探究。由于本组病例数偏少，随访时间较短，其通畅率需进一步观察，使用与维护经验亦需进一步总结。

［1］叶蔚蔚，吴华芬，王剑.股动脉－股深动脉人造血管旁路移植术患者的护理［J］.解放军护理杂志，2014，31（4）：45－47.

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［3］樊孝文，邹琴.人造血管内瘘及自体动静脉内瘘用于血液透析患者的临床比较［J］.心脑血管病防治，2014，14（2）：125.

［4］付强，庄永青，郭晓静.人工血管移植内瘘术在慢性肾功能衰竭患者中的应用［J］.广东医学，2013，34（18）：2800－2801.

［5］汤跃武，黄阳.不同术式大隐静脉移植内瘘的临床观察［J］.临床肾脏病杂志，2014，14（9）：565－566.

［6］Yoshida I，Ookawara S，Ando K，et al.Wvaluation of a new method for measuring vascular access recirculation［J］.Ther Apher Dial，2011，15（3）：319－326.

［7］Rooijens P P，Burgmans J P，Yo T I，et al.Autogenous radial－cephai－ic or prosthetic brachial－anticubital forearm loop avfin patients with compromised vessel［J］.J Vasc Surg，2005，42（3）：481－487.

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