儿童肱骨髁上骨骺损伤研究

张 静，张惠杰，何东伟（广东省高州市长坡镇中心卫生院，广东 高州 525242）

研究显示肱骨髁干骨折常发生于肱骨髁干骺部分，多为骨骺滑脱伴随滑车骨折所致，好发于儿童，据流行病学调查显示该病的发生率占到儿童肘部骨折的50%～60%[1-2]；对于此种情况，一旦处理不当极易出现肘外翻和内翻畸形以及神经血管损伤等严重并发症，对儿童生长发育造成极大影响，笔者本次在C型臂X线机透视下闭合复位经皮克氏针交叉内固定治疗儿童肱骨髁上骨骺损伤，其疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年5月～2013年12月24例儿童肱骨髁上骨骺损伤者且经X线等检查得以确诊，24例患儿均为闭合性新鲜骨折，年龄4～12岁，平均（9.00±1.00）岁。骨折原因：交通事故伤18例，摔伤6例；骨折类型：伸直型10例，屈曲型14例；左侧9例，右侧15例；按照Garland标准分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型20例；同时所有患儿家属均签署本次研究知情同意书且符合医学伦理要求。

1.2 排除标准：①先天发育异常。②心、肺、肝肾等功能严重异常。③陈旧性肱骨外髁骨折畸形愈合。④病理性骨折。⑤同侧上肢多发骨折或是合并神经血管损伤。

1.3 手术方法：所有患儿仰卧于手术台上，麻醉方法采取臂丛神经阻滞麻醉或静脉全身麻醉，患肢外展，术野皮肤常规消毒铺巾，一助手握住患儿上臂。术者双手握住前臂顺势对抗牵引。在充分牵引下，将前臂极度旋前位，然后术者一手维持牵引，另一手拇指与其余四指对抗推挤，矫正桡偏或尺偏移位。在维持牵引下，拇指置尺骨鹰嘴后方向前推，其余四指置肱骨髁上近折端前方向后拉，同时在牵引下顺势将肘关节屈曲至极度屈曲位。于C臂X线透视下，确定骨折对位对线具体情况，以明确骨折是否复位成功。如果骨折复位成功后，手术助手保持肘关节屈曲位，用2枚2 mm克氏针经皮穿入外髁，克氏针方向与肱骨干纵轴成45°角，然后再由肱骨内上髁稍前方穿入另1枚克氏针，2枚克氏针要分别穿过对侧骨皮质约3 mm；将克氏针尾在皮外剪断、弯曲，无菌敷料包扎。屈肘70°～90°，前臂功能位管型石膏外固定。2～3周后去除管型石膏，给予肘关节主动屈伸锻炼运动，4周骨痂生长良好后拔除克氏针。

1.4 观察指标：术后评价治疗效果，术后切口愈合情况、感染情况、神经损伤情况、术后神经症状恢复情况；同时观察肘内翻畸形和Volkmann缺血性肌挛缩发生率、肘关节功能。

1.5 治疗效果评价标准[3]：根据Flynn肘关节功能标准对治疗效果加以评价。优：患儿肱骨髁上骨折愈合满意，未出现明显畸形，肘关节生理功能范围＞110°；良：患儿肱骨髁上骨折愈合满意，未出现明显畸形，肘关节生理功能范围伸0°、屈100°；中：患儿肱骨髁上骨折愈合满意，未出现明显畸形，肘关节生理功能范围伸0°、屈80°；差：患儿肱骨髁上骨折愈合，但出现肘关节内翻外翻以及肘关节僵硬等后遗症，肘关节生理功能范围＜40°。

1.6 统计学方法：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

给予相应治疗后，患儿优良率达91.67%（合计22例），且经8～12个月随访后，患儿未出现肘关节僵硬和缺血性痉挛以及肘内外翻、神经血管损伤等后遗症。其中优14例，良8例，中2例，差0例。24例儿童肱骨髁上骨骺损伤者术后患侧肘关节提携角减少度数平均为（3.40±2.14）°，住院时间5～18 d，平均（10.00±2.00）d。

3 讨论

目前，对于儿童肱骨髁上骨骺损伤的治疗方法主要包括整复外固定、闭合复位经皮穿针固定、切开复位内固定等，无论何种治疗方法的关键在于如何使患儿获得良好的功能恢复以及预防神经、血管损伤、Volkmann缺血挛缩、肘内翻并发症的发生，尤其肘内翻作为肱骨髁上骨折最常见的并发症，其发生率为25%～30%，尺偏型达50%，而准确的复位、牢固的固定可有效的防止肘内翻的发生，所以积极探索一种更加合理有效的治疗手段具有重要临床价值[4-5]。

鉴于此种情况，笔者本次在C型臂X线机透视下闭合复位经皮克氏针交叉内固定治疗儿童肱骨髁上骨骺损伤，从本次研究结果可知此种手术方法效果显著，其优良率达91.67%，且未出现肘关节僵硬和缺血性痉挛以及肘内外翻、神经血管损伤等后遗症；同时本次手术治疗能有效缩短住院治疗时间，因此有助于降低医疗费用支出。由此，结合上述数据以及临床治疗经验，笔者认为C型臂X线机透视下闭合复位经皮克氏针交叉内固定是治疗儿童肱骨髁上骨骺损伤的有效方法之一。因为此种手术方法具有以下优势，例如：①在C型臂X线机透视引导下手法复位经皮交叉克氏针固定，能极大避免骨折再移位，具有切开复位内固定的效果，而肘关节功能位石膏固定能减少前臂缺血性肌挛缩的发生、减轻患儿疼痛。②本次采用轻度桡偏外翻闭合复位固定方法，使尺侧骨膜失去完整性，有效预防了尺侧骨膜挛缩，从而最大程度地降低了肘内翻发生率，因此住院治疗时间缩短，进而降低了医疗费用支出。③本次手术治疗不切开，因此有助于骨折愈合，同时也减轻了医生负担。虽然本次治疗效果显著，但笔者认为术中仍需注意以下事项方能提高治疗效果、更好的促进患儿康复，例如医源性神经损伤（交叉克氏针内固定的严重并发症），针对此种情况，要求操作者仔细操作，尤其是内侧进针时应仔细触摸患儿尺神经并向下、向外侧推移，拇指按住肱骨内上髁、骨突，克氏针紧贴拇指前方进入，这样可有效避免克氏针进入尺神经沟或周围软组织绞伤，引起尺神经损伤；并且在复位时动作应尽量轻柔、准确，避免反复复位，从而减轻骨断端对血管神经的刺激[6]。另外内外侧克氏针交叉不能在骨折线上，且针尖端应穿透对侧骨皮质，这样才能保证内固定的牢固可靠。本次手术治疗要求损伤后24 h内进行，如果超过24 h（操作难度增大、感染率增加），则需给予切开复位内固定术。

综上所述，C型臂X线机透视下闭合复位经皮克氏针交叉内固定治疗儿童肱骨髁上骨骺损伤具有创伤小、固定牢固、功能恢复满意、并发症少、恢复快等优势，值得临床推广。

[1] 陈 拓,滕立初,温科伟,等.闭合复位克氏针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折疗效分析[J].海南医学,2011,22(16):82.

[2] 吴 科,王华民.闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(5):48.

[3] 王亦骢.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2004:575.

[4] 王跃臣,徐慧超.闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折32例[J].中国实用医药,2010,5(23):50.

[5] 刘明伟,黄海滨,廖小波,等.闭合复位克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上Garland型骨折36例[J].广西医学,2011,33(7):865.

[6] 邢繁斌.闭合手法复位克氏针固定治疗儿童肱骨髁上骨折26例分析[J].中国骨伤,2010,23(2):153.