胸腔镜单体位双侧胸交感神经T3/T4切断术治疗手汗症

韦武芝，刘宝珊，曾桂青，吴伟斌，吕文强（广东省揭阳市人民医院胸外科，广东 揭阳 510080）

手汗症是属于一种自主神经方面的功能障碍，是患者紧张、兴奋或感到压力时，因交感神经功能亢进造成手掌排汗异常增加所致。它大部分表现为手心多汗，往往伴有头面部、颈部、腋部或足部出汗，目前考虑是由胸交感神经异常兴奋引起的。12%的人有家族倾向，推测手汗症是一种先天性疾病。据流行病学调查，手汗症的发病率为4.6%，其中12%的重度手汗症患者需要手术治疗[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组病例有50例，男31例，女19例，年龄15～49岁。主要症状：原因不明的双侧手掌多汗，中度到重度多汗[手汗症分级]，伴有不同程度足底多汗及腋窝多汗。绝大部分保守治疗，效果不佳。手汗症严重影响患者的学习、生活及工作，患者及家属均强烈要求手术治疗。患者术前胸部CT或X线、肺功能、甲状腺功能、心电图均正常。

1.2 方法：本组病例均采用气内插管全身麻醉。胸腔镜下完成。体位：45°半坐卧位，双上肢悬吊（单体位）。右胸取腋前线与第3/4肋间交界处为操作孔，腋中线与第4/5肋间交界处为观察孔；左胸取腋中线与第4/5肋间交界处为操作孔，腋前线与第3/4肋间交界处为观察孔。一般先行右侧胸交感神经T3～4切断，再予左侧胸交感神经T3～4切断。在第3肋骨水平切断胸交感神经干，沿第3肋骨表面向外侧延伸2～3 cm切断交通支，同样方法切断T4交感神经干及其交通支。术毕膨肺，负压吸出胸腔残余积气，充分排气，均1针缝合操作孔及观察孔，均免留置胸管。手术后10 min内手的温度上升均超过1℃，双手变得红润、干燥、温暖。

2 结果

所有患者都顺利行胸腔镜下单体位双侧胸腔交感神经T3/T4切断术，术后10 min内手的温度上升超过1℃，手掌出汗可完全消失抑或明显得到改善，至于腋窝出汗，可基本消失或达到缓解。患者平均的住院时间3 d，费用约9 800元。手术疤痕小，同时隐蔽性好。所有患者都对该种术方式治疗手汗症的疗效感到满意。

3 讨论

多数学者认为手汗症手术指征是[2]：①该手术最佳年龄介于10～50岁，因为10岁以下患儿手术后不能满意配合咳嗽，容易出现并发症，如肺不张或肺炎；而对于50岁以上的手汗症患者，往往出现主动脉硬化、弯曲及扩张，导致其上面覆盖的胸交感神经干寻找明显困难。②手汗症状较严重者，手湿漉漉甚至汗滴不止，给患者的学习、生活、工作以及社交等方面带来明显不便和难堪，会影响患者的情绪，乃至形成患者的心理障碍。③同时排除其他继发性原因的多汗。对于有手术指征患者，术后代偿性多汗、一过性手掌多汗及复发要向患者及家属交待清楚。

患者术前胸部CT或X线、肺功能、甲状腺功能、心电图均正常。对于有心电图异常者应请相关科室会诊查明原因，明显异常或心动过缓者禁忌行这一手术。术前明确是否有胸膜炎、肺炎及结核病史，胸片检查应注意有无胸膜增厚、粘连之表现[3]。关于手术方式，杨劼等认为[4]，行T2～T4、T2～T3、T3～T4、T3或T4切断术，均能有效治疗手汗症，但切断T3～T4和单切T3或T4交感神经代偿出汗的发生率明显低于切断T2～T4和T2～T3交感神经。采用单体位双侧胸交感神经T3/T4切断术，既能有效治疗手汗症，又能降低代偿出汗的发生率。

胸腔镜手术体位，前倾30°～45°侧卧位或采用正侧卧位、腰桥抬高的标准胸腔镜手术体位，完成一侧手术后再翻身进行另一侧的手术[5]。该体位适合所有胸腔镜手术。肺萎缩时间过长，肺的表面活性物质损耗增加及合成减少等原因，过快复张会出现肺水肿[6]。本组患者采用45°～60°半坐卧位（单体位），双上肢充分外展及悬吊。患者手术时间明显缩短，麻醉的时间也随着缩短，患者复苏快，并发症少，术后患者恢复也快，手汗立刻缓解。

Trocar穿刺进入胸腔时避免损伤肋间动脉及肺组织。右侧胸交感神经T3或T4神经干比较贴近奇静脉的属支，它的表面往往有多支小静脉穿过，呈爪状，纵横交错，操作时要谨慎、小心。左侧胸腔交感神经链行切断手术时，因为左侧是支配心脏的优势侧，切断后会在一定程度影响心率，所以一般先施行右侧手术。每侧手术完毕，都要鼓肺彻底排气，手术后第2天，鼓励患者下床活动、多作深吸气及呼气，拍背、咯痰，尽量避免肺不张甚至肺炎。术后第2天常规拍胸部正位X线片。通常情况下，交感神经切断后，双手温度会在5 min内上升至一个新的平台水平，本组患者术后10 min内手温上升超过1℃，双手干燥温暖，效果好[7]。

并发症方面。①霍纳氏综合征，胸交感神经切断术较严重的并发症。它主要原因是手术中损伤较高位置的星状神经节（T2水平以上），其发生率＜1%。为避免出现该并发症，胸交感神经干行切断时，其层面最好避免超出第2肋骨的上缘，同时采用电切而不应该是电凝。②出血，主要与手术医生的个人经验有关。所以术前应仔细了解既往史，询问患者以往是否患有肺炎或胸膜炎。若出现重度胸腔粘连，发现结构不清，很容易损伤附近血管；解剖定位失准，解剖范围盲目扩大，极易伤及深面的肋间动静脉和肋骨小头附近的最上肋间血管。③代偿性多汗，是该种手术较常见的并发症，多发生于躯干部、大腿和脚，其他部位相对少见。有学者认为，出现代偿性多汗和患者术后的心理压力，已成为胸外科医生最为关心的事情。代偿性多汗除了与T2胸交感神经节密切相关外，还与手术患者本身的体重指数（BMl）有关。有学者认为，胸交感神经切断的节段及范围与术后代偿性多汗的出现及程度呈正相关，若术中切断的节段越多、切断的范围越广，出现症状就越重。④手汗症复发，有文献指出，大约1%～15%的手汗症患者术后症状复发，是术后患者抱怨的另一原因，它跟手术没有彻底切断交通支有关，所以精准及彻底切断交通支对于预防手汗症复发至关重要。其他并发症如疼痛和感觉异常、气胸和血胸。对心肺功能的影响，该手术虽可轻度影响支气管的张力而导致最大呼气中期流最（MMEF）下降，以及由于丧失交感神经支配而导致的心率减慢，但对心肺功能不会造成其他严重的后果。

胸上段交感神经切除术是治疗手足多汗症的有效方法，胸腔镜单体位双侧胸交感神经T3/T4切断术是治疗手汗症的首选，手术更微创，手术时间更短，手术的去交感化效应更具靶向性。旁路纤维切除是交感神经切除术预防复发的重要步骤。

[1] 涂远荣,李 旭,林 敏,等.福州市大中专学生手汗症患病情况及相关因素调查[J].福建医科大学学报,2005,39(1):128.

[2] 涂远荣.手汗症现代微创治疗[M].福州:福建科学技术出版社,2007:77.

[3] 王 俊.手汗症胸腔镜治疗[J].胸部疾病胸腔镜全真手术,2007,5(1):212.

[4] 杨 劼,王 俊,谭家驹,等.胸交感神经链切断术治疗手汗症手术方法的改进[J].中华胸心血管外科杂志,2005,21(6):377.

[5] 何建行.胸腔镜下交感神经切除术[J].微创胸外科手术与图谱,2003,38(4):408.

[6] 陈 波,李 政.电视胸腔镜小切口手术治疗自发性气胸52例[J].中华全科医学,2009,7(1):10.

[7] Sabiston Spencer.Surgery of the thoracoscopy[J].Surgery of the Chest,2000,15(7):1482.