瘰疬辨治溯源

江晶晶，陈仁寿

(南京中医药大学，南京210023)

瘰疬，是一种发生于颈项部的慢性化脓性疾病。因其结核成串，累累如贯珠状，故名瘰疬，相当于西医的颈部淋巴结结核。中医对瘰疬的认识源远流长，古代文献中有关瘰疬的病名、病因病机、诊查要点、辨治用药论述颇为丰富，本文将其源流探究如下:

1 病名

瘰疬之名始见于《灵枢·寒热篇》:“寒热瘰疬，在于颈腋者。”此后有不同的病名见于后世文献中，晋末《刘涓子鬼遗方·卷五》谓之瘰疬疮，曰:“治痱、瘰疬疮，白蔹膏方。”隋代巢元方《诸病源候论·卷三十四》曰:“瘰疬瘘者，因强力入水，坐湿地或新淋浴，汗出头中，流在颈上之所生也。”瘰疬瘘当指瘰疬肿核溃破后流脓者，宋代陈言《三因极一病证方论》称之为“瘰疬漏”。明代陈实功的《外科正宗·瘰疬论第十九》记载“散肿溃坚汤治瘰疬马刀疮”“瘰疬酒药方治年久瘰疬结核”，所谓“瘰疬马刀疮”“瘰疬结核”均指瘰疬。清代祁坤《外科大成·卷二》认为:“瘰疬结核于颈前项侧之间，小者为瘰，大者为疬，连续如贯珠者为瘰疬。”此书根据瘰疬形状、性质及成因，又将命名为蜂窠疬、惠袋疬、气疬、血疬、筋疬、风疬、蛇盘疬、燕窝疬、瓜藤疬、痰疬、蟹疡疬、流注疬、单窠疬、莲子疬、重台疬、门闩疬、石疬、木疬、锁项疬、鼠疬。清代郑梅涧《重楼玉钥·喉风三十六症名目》称之为瘰疬风，云:“瘰疬风生似核形，又如疖毒一样一般称，莫疑此症由冤债，妙药能除夙孽平。”

2 病因病机

据古代文献记载，瘰疬病因错综复杂，《灵枢·寒热篇》曰“外感毒气”而致，《金匮要略》曰“因虚劳而得之”，《外台秘要》强调肝肾虚热而致，朱丹溪认为伤于饮食及气郁所致。《外科正宗·瘰疬论第十九》则将外感毒邪、忧思郁怒、伤于饮食一并提出。清后又有多人提出瘰疬由痰所致，而痰则起于气郁等。归纳起来主要有以下方面:

2.1 肝气郁结 忧思恚怒，肝气郁结，气机失于疏泄，郁而化火，煎熬津液，灼为痰火，结于颈项脉络，遂成瘰疬。如清代程国彭《医学心悟·卷四》曰:“瘰疬者，肝病也。肝主筋，肝经血燥有火，则筋急而生瘰。”元代齐德之《外科精义·论瘰治法》:“其症皆愤怒气逆，忧思过甚。”

2.2 脾失健运 脾失健运，不能运化水湿，则湿聚成痰，浊痰注入肌肉，凝聚于颈项而成。如明代陈实功《外科正宗·瘰疬论第十九》谓:“痰疬者，饮食冷热不调，饥饱喜怒不常，多致脾气不能传运，遂成痰结。”肝气郁结，横逆犯脾，也会致使脾失健运，如清代陈士铎《辨证录·卷之十三》曰:“盖瘰疬之症，多起于痰，而痰块之生，多起于郁，未有不郁而能生痰，未有无痰而能成瘰者也。”

2.3 肺失治节 若肺气不足，治节无权，水湿津液失于宣化，则聚而成饮化痰，窜注皮里膜外，倘夙疾痨瘵，肺阴久耗，可内生虚火灼津炼液，凡此皆可结聚为瘰疬。明代李木延《医学入门·外集·卷五》:“瘰疬，痨症之标也。”清代梁希曾《疬科全书》曰:“疬之成症，原与痨瘵相表里也，同一阴火也，痰也。其痰其火，行之肺脏，初期咳嗽吐血，随成痨瘵，行之经络，则为瘰疬。”

2.4 肝肾不足 先天不足，禀赋薄弱，生后未及时补养，精血素亏，肝肾不足，每致颈项结核累累。肝肾虚弱往往会导致阴虚火旺，容易炼液为痰成疬。如《疬科全书》:“自襁褓而至成童，旋起旋消，或凝结久而不化，或时大时小，此多由先天虚损所致，或在其母腹内，因饮食不谨而来。”唐代王焘《外台秘要》云∶“肝肾虚热则生疬”。

2.5 外感六淫 外感风、寒、暑热，四时杀厉之气，乘虚从皮毛或口鼻侵入机体，沿经络扩散与宿邪相搏，窜注颈上、腋下，可结成顽核;倘郁滞不散，久则内溃成疬。清代吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》:“瘰疬形名各异，受病虽不外痰、湿、风、热、气毒结聚而成，然未有不兼恚怒、忿郁、幽滞、谋虑不遂而成者也。”

3 辨证论治

3.1 疏肝解郁 用疏肝解郁药来使肝木条达，从而气机舒畅，取得消肿散核的作用。《外科正宗·瘰疬论第十九》云:“筋疬者，清其肝、解其郁，柴胡清肝汤之类是也。”代表方有逍遥散，常用药物有柴胡、香附、青皮、木香、延胡索、川楝子、枳壳等。

3.2 健脾化痰 脾虚失运，水湿内停，聚而成痰之瘰疬，治宜健脾化痰。《外科正宗·瘰疬论第十九》曰:“(瘰疬)初起如梅如李，生及遍身，久则微红，后必溃破，易于收敛。”“痰疬者，豁其痰、行其气，芩连二陈汤之类是也。”脾虚痰阻之瘰疬，方用逍遥散合二陈汤。常用药物有茯苓、白术、山药、昆布、海藻、煅牡蛎、白芥子、陈皮、半夏等。

3.3 益气补肺 瘰疬日久，气血亏虚，多见于痨虫侵袭而致者，治宜益气补肺。《外科正宗·瘰疬论第十九》曰:“志不得发，思不得遂，积想在心，过伤精力，此劳中所得者，往往有之，最为难治。有此先养心血，次开郁结，益肾安神，疏肝快膈，如归脾汤、益气养荣汤，俱加香附、青皮、山栀、贝母、木香之类是也。”

3.4 滋补肝肾 肝肾不足以阴虚火旺的症状多见，治宜补益肝肾，滋阴降火。《疬科全书》曰:“凡颈际夹起，大如卵形，坚硬异常。或一边，或两边，或带小核数粒，此乃寒痰凝结而成，名曰阴火疬。必其人体质羸弱，或后天亏损所致。当以温补肝肾固脾为主，如加减六味地黄丸之类。再审其或唇舌常白，面色痿黄，并其脉沉迟无力，必兼用附、桂，乃克奏功。”

3.5 祛散外邪 瘰疬初期起病较急，兼有表证，治疗针对不同病因与证候都选用不同的祛邪方法。《外科正宗·瘰疬论第十九》曰:“风毒者散其风、除其湿，如防风解毒汤之类是也。”“热毒者，清其脾、泻其热，连翘消毒饮之类是也。气毒者，调其血、和其气，藿香正气散之类是也。”药用金银花、连翘、黄芩、蒲公英等。

4 外治法

4.1 治则 《外科精义·论瘰治法》曰:“结核瘰疬，初觉有之，即用内消之法。”“经久不除，外治不明者，并宜托里。”认为腐蚀药治肿核及瘘管形成等症，可以使毒外泄而不内攻，恶肉易去，好肉易生。因此后世在治疗瘰疬常遵循“内而消托、外而腐蚀”的原则。而《医宗金鉴》认为“推之移动为无根属阳，外治宜因证用针灸敷贴、蚀腐等法;推之不移者有根且深，属阴，皆不治之证也，切忌针砭及追蚀等药，如妄用之则难收敛。”

4.2 治法 1)敷贴法。《医宗金鉴》根据瘰疬未溃、溃后详细罗列了外用敷贴方。未溃方:金倍散、神功散、李杲龙泉散、朱震亨贴瘰疬饼、神效瘰疬方、龙珠膏。溃后可用蟾酥拈子、五云膏、绿云膏、蛇蜕膏。2)灸法。适用于瘰疬日久，坚核不消，如《外科正宗》记载先用艾炷灸瘰疠核上七壮，灸疮起泡，以小针挑破，取冰蛳散药末，津唾调成饼状，贴灸顶上，绵纸封贴瘰疬核，勿使移动泄气。7 d后，四边裂缝;再7 d，其核自落;再搽玉红膏，内服补药，助其收口。同时还记载了瘰疬外治法，紫霞膏、琥珀膏、大红膏的具体用药和用法。3)火针、火烧法。《外科正宗》中提及火针法破核消痰功效显著，协以灯草桐油刺破疬核，能使疬核自落。而对于用灯草桐油的火烧法的运用，在清·李子毅《痰疬法门》中的外治法门中详细列出治疗痰疬的火烧方法和穴位。4)点疬法。在《疬科全书》中载有点疬药方及用法，用石灰、纯碱、朱砂以酒泡之，点于疬核周围三分处，数次之后可制服核外之根株，使疬核潜消，不能再复发。此外，民间还有挑刺法、落核法。

5 结语

古代文献有关瘰疬的研究颇多，除以上内、外治则之外，还创有许多民间验方，如内消瘰疬丸、夏枯草膏、灵鸡蛋、猫眼草鸡蛋、瘰疬鼠疮方等。纵览历代文献对瘰疬的论述，无论是证型还是治法，都远远超过当前《中医外科学》各版教材所记载，因此必须多读文献，可以拓宽思路，全面认识中医对瘰疬的诊治，做到内外兼治，标本兼顾，局部与整体相结合，缩短病程，从而提高疗效。