枳术药对临床配伍运用

陈雯雯，周峰峰，朱 垚

(1.海门市中医院，江苏海门226100;2.南通市港闸区中心医院，江苏南通226000;3.南京中医药大学，南京210000)

枳术汤首载于《金匮要略》，用于治疗“心下坚，大如盘，边如旋盘”，病为水饮所作，治当以苦泄之，用枳实消胀，以苦燥之，用白术祛湿，煎以汤剂以荡涤，方用枳实七枚，白术二两。枳术丸首见于《内外伤辨惑论》，用于治疗食停中脘，虚中夹实，方中白术二两，枳实一两，李杲云:“易水张先生枳术丸:治痞，消食，强胃。”笔者跟随导师朱垚临证时遇枳术药对医案两则，但案中导师将枳实易枳壳，且枳术比例倒置运用，引致对枳术药对运用的思考，遂引案考据，浅析其理，以期对同道临证运用有所裨益。

1 病案举隅

案1:鲁某，男，29岁，2012年8月17日初诊。脐周胀痛近半年，时有便溏，进食生冷后尤甚，平素神疲乏力，纳食不馨。舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。辨证为脾运失司，痰浊内阻。治以健脾助运，温化痰湿。处方:焦白术20 g，炒枳壳10 g，制附片 10 g，炙桂枝10 g，赤白芍各10 g，党参10 g，炮干姜各 5 g，炙甘草5 g，高良姜10 g，藿苏梗各10 g，制香附10 g，土茯苓30 g，炒延胡索15 g，川楝子10 g，防风10 g。7 剂，水煎服，每日1剂，分2次温服，早晚各1次。

案2:申某，女，59岁，2012年8月17号初诊。近月来胃脘痞塞，如有物阻，嗳气频多，唯饮食如故，大便偏溏，日行3～4次，夹有黏冻，左下腹胀满不舒。舌质稍红，苔腻黄，脉弦。辨证为湿热壅盛，传化失职。处方:焦白术10 g，炒枳壳20 g，炒苍术10 g，赤白芍各10 g，煨木香 5 g，春砂仁后下 3 g，半夏 10 g，炒六曲10 g，黄连3 g，吴茱萸3 g，制香附10 g，藿苏梗各10 g，陈皮10 g，炒延胡索15 g，川楝子10 g，醋柴胡10 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服，早晚各1次。

2例病案后随诊2次，继服前方，均有效验。

按:因枳壳较枳实作用为缓，使行气而不伤正，故病案中将枳实易为枳壳。观案一患者诸症，皆为脾气虚弱，失于运化，则致腹胀、便溏、纳食不馨，所谓“脾主为胃行其津液者也”，另《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满，皆属于脾”，脾失健运导致水液停于体内而产生湿、痰等病理产物，则患者苔白腻，脉弦滑，故予白术健脾燥湿，枳壳行气除胀，意在补而不滞，又取附子理中丸、良附丸以温中健脾理气，香苏散以理气和中，金铃子散以行气止痛。案二患者胃脘痞塞、嗳气频多，责之于脾胃气机升降不利，另脾虚失运，水湿停聚，病久郁而化热则致大便偏溏、苔腻黄，实者泻之，虚者补之，予枳壳行气消胀除满，白术健脾除湿，又用痛泻要方补脾泻肝、止痛止泻，香砂六君子化裁以健脾化湿、理气和中，二陈汤以燥湿理气和中，戊己丸、四逆散之意以调和肝脾，香苏散以理气和中，金铃子散以行气止痛。

2 古代文献考据

枳实、白术二药组合成一汤一丸，一治水饮停心下之实，一治饮食停胃之本虚标实，不仅是剂型更迭之异，尚加药性、药量等用法之别。考《张氏医通》［1］中提及:“东垣枳术丸，本仲景枳术汤，至晚年道进，用荷叶烧饭为丸，取留滓于胃也。太无曰:《金匮》治水肿心下如盘，故用汤以荡涤之;东垣治脾不健运，故用丸以缓消之，二方各有深意，不可移易。”金代刘完素的《素问病机气宜保命集》中记有枳实丸，主治“气不下降，食难消化”，药用“枳实(五钱，麸炒)，白术(一两)”，可见枳实丸中也是白术的用量大于枳实，且白术与枳实之比为2：1，意在加强其补脾健胃的功效，而且用法也发生了改变，“烧饼为丸”增强了药物的补益脾胃之功，又用“米饮下”，使其比枳术汤更适用于脾气虚弱的病人。明代龚信的《古今医鉴》中所记载的枳术散，用来治“心下窄狭不快”，此系脾胃虚弱，以致运化无力，气滞食阻，药用“枳实(麸炒，三钱)，白术(土炒，三钱)”，白术与枳实之比为 1：1，消补并重，而枳实麸炒、白术土炒，因脾属土，亦都增强了枳术散的补脾健胃之力。元代许国祯所著的《御药院方》中“杜翰林枳实丸。疏导老人及虚家风气痰实，腹肋有妨，诸饮癖积。枳实(麸炒)、赤茯苓、人参、槟榔(各一两)，白术(半两)，黑牵牛(八两)，上为细末，稀面糊为丸，如梧桐子大。每服食后以橘皮汤下十五丸至二十丸，渐加”，白术与枳实之比为1：2，此系老人和虚者痰饮停留于中焦，且脾胃虚弱，虚实夹杂，故以枳实行气化痰，散结开痞，然患者脾胃虚弱，以白术配伍枳实，共行补气健脾，行气化痰之功，且以橘皮汤送服，更加强了本方的化痰开痞之功。

3 现代研究分析

在临床上，对于如何运用枳术丸，枳实与白术的比例应该如何把握，历来学者观点各异。徐小平［2］在枳术丸的药效学研究中表明，枳术丸(枳实250 g炒，白术500 g炒)对脾虚模型小鼠肠胃功能紊乱有调整恢复至近于正常水平的作用，此系与白术治疗脾胃虚弱，大便稀溏的药理作用有关。梅学仁［3］在枳术丸对胃肠道功能的影响的研究中表明，枳术丸(枳术丸稀醇提取物，浓缩去除乙醇，浓度为每毫升5 g生药的清膏，透明度较好，冰箱保存)有调节胃肠道功能的作用，此外，枳术丸腹腔注射给药还能促进小鼠唾液分泌和胃酸分泌，提高食欲，帮助消化。鄢顺琴等［4］在枳术丸对胃排空肠推进作用的影响的研究中表明，枳实与白术按2：1、1：1、1：2 三种比例分别配伍后，枳术丸(1:2组)可明显增强胃的容受和贮存食物的功能，使胃内压不致因食物的涌入而增加，从而减轻食后饱胀感。麻晓慧等［5］在枳术丸与枳术汤对胃肠运动影响的实验研究中表明枳、术配伍确有促进小肠推进的作用，枳术汤作用强度大于枳术丸，并呈量效关系;对胃排空的影响不明显。李冀等［6］在枳术汤治疗功能性消化不良的配伍研究中表明，枳、术配伍用于治疗功能性消化不良的最佳比例是1:1。枳术1:1组可能通过提高胃动素含量，降低血管活性肠肽水平，促进胃肠运动，达到治疗功能性消化不良的目的。具体药效物质基础有待进一步研究。李新旺等［7］从胃肠运动方面对枳实白术的配伍机理进行了研究，从实验结果来看，食积小鼠胃肠运动功能明显减弱，与临床症状相似，单味枳实、白术及配伍皆能明显改善食积小鼠胃肠运动功能减弱的状态。配伍后，当枳术量为2：1时，其作用与单味枳实相似，而当枳术量为1：2时，其作用较白术强。该结果显示，两药配伍后，可相互增强对方的作用，结合中药七情配伍理论，枳实、白术在对胃肠运动方面，二药属于相使。

4 讨论

综上所述，白术与枳实配伍既可以增强相互的药效，又可以相互制约，以奏补脾行气之功。临床运用时，白术与枳实的经典比例通常有 2：1、1：1、1：2 三种，且白术、枳实的炮制有所不同，剂型亦多种多样剂。如痞证可因脾虚、湿阻、食滞等造成，在治疗痞证时，应当审证求因，辨明虚实，当久病脾胃虚弱，失于健运时，可加大白术的用量以补脾健运，又因脾宜升则健，胃宜降则和，配伍枳实以行气导滞;当脾虚食滞，虚实夹杂时，可消补并重，枳术用量相等，以达补脾行气导滞之效;当新病以食滞为主时，可用枳实行气消食导滞，再配伍白术以防枳实行气伤脾。

［1］张璐.张氏医通［M］.李玉清，步瑞兰，校.北京:中国医药科技出版社，2011:550.

［2］徐小平.枳术丸的药效学研究［J］.陕西中医学院学报，2000，23(2):43-44.

［3］梅学仁，申秀萍，王宇伟，等.枳术丸对胃肠道功能的影响［J］.中国药科大学学报，2002，33(增刊 1):112-114.

［4］鄢顺琴，凤良元，黄德武，等.枳术丸对胃排空肠推进作用的影响［J］.中成药，1996，18(4):30-32，54.

［5］麻晓慧，商亚珍.枳术丸与枳术汤对胃肠运动影响的实验研究［J］.时珍国医国药，2005，16(7):599.

［6］李冀，刘蔚雯，肖洪彬，等.枳术汤治疗功能性消化不良的配伍研究［J］.中华中医药学刊，2007，25(2):199-201.

［7］李新旺，任钧国.枳实白术配伍的实验研究［J］.中医研究，2002，15(6):23-25.