老年抑郁症从脾论治

杨 珂，第五永长

(陕西中医药大学，陕西咸阳712046)

老年抑郁症是老年期常见的情感精神障碍，以持久的心境低落为主要临床表现。与中青年抑郁症患者相比，老年抑郁症患者多伴有躯体症状和焦虑、多疑病症等。［1］随着人口老龄化进程的加剧，人们生活方式的改变以及生活节奏的加快，老年抑郁症患者日趋增加。中医学中虽无这一病名，但根据其临床表现本病可属“郁证”“脏躁症”“百合病”等范畴。［2］历代医家多重视从肝论治本病，有关脾与老年抑郁症的关系研究较少。本文从中医基础理论出发，结合临床症状，试对老年抑郁症从脾论治浅述如下。

1 脾与老年人神志活动的生理关系

1.1 脾与脑 脾为后天之本，气血生化之源，脑为元神之府，主管精神活动，脑髓之充养，有赖于脾的运化功能。一方面，脾运化水谷精微化生气血精津，经脾之升清，直接上荣于脑;另一方面，肾藏精生髓，脑为髓海，有赖于肾之精气，肾精有依赖脾胃运化的水谷精微不断充养，化髓充脑，使脑神可用。正如《医林改错》所述“灵机记性在脑者，因饮食而生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓。”现代研究证明脾、脑之间存在肽类激素脑肠肽，脑肠肽峰值的变化与情志、记忆力、胃肠功能的改变相关，心身疾病所出现的情志改变及胃肠功能紊乱等临床表现与脑肠肽的调节密切相关。［3］

1.2 脾在志为思，藏营舍意 人有“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”七情，其中，“思”与抑郁症发病关系最为密切，因为抑郁症主要就是思虑过度所致的心境低落。［4］思，即思考、思虑，脾居中焦，为气机之枢，脾气健运，则气机升降有序，人对外界事物进行思考的思维活动才能正常进行。《灵枢·本神》云:“肝藏血，血舍魂，……脾藏营，营舍意。”意有记忆、联想、思考的含义，脾运化水谷，化生气血，为维持思维活动提供营养，方能使记忆力强健，思维清楚。脾与人的神智活动密不可分。［5］

2 脾与老年抑郁症的病理联系

痰浊既是致病因素又是病理产物，与老年抑郁症发病密切相关。［6］年老之人，脾气渐虚，加之现代人生活方式的改变，平素过食肥甘厚味，嗜卧懒动，更损脾气，脾虚则无力运化水液，水聚为湿，湿聚成痰。若痰浊上蒙清窍，则会引起头昏头重、思维迟钝、精神不振等症状;若痰郁化火，痰火扰心，可见心烦、失眠、谵语等症;若痰气交阻，则会出现梅核气、神疲懒言、静默呆滞等表现，如《丹溪心法·中湿》记载“脾胃受湿，沉困乏力，怠惰好卧”。此外，由于痰湿属阴，重浊黏腻，因而老年抑郁症具有缠绵难愈，病情反复的特点。瘀阻脑络是老年抑郁症发病的另一重要因素，脾胃为气机升降之枢纽，脾虚则气机升降失常，导致中焦气郁，气为血之帅，气郁则血瘀，另一方面老年人脾胃虚弱无力推动血液运行，致血溢脉外而成瘀血，瘀阻脑络，阻遏清阳，亦会出现记忆力减退，思维迟缓等老年抑郁症的表现。总之，脾虚导致的痰浊内扰、气血瘀滞是老年抑郁症发病的主要病机。

3 从脾论治老年抑郁症

脾虚贯穿老年抑郁症发生发展的始终，老年抑郁症的发病除于脾关系密切外，也涉及其它四脏，《灵枢·天年》论“人生十岁，五脏始定，血气已通……六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧;七十岁，脾气虚，皮肤枯;八十岁，肺气衰，魄离，故言善误”，指出五脏气血盛衰与情志变化密切相关，五脏之间常相互影响，相兼为病。因此，临床对本病仍以辨证施治为基本原则。目前对于老年抑郁症的分型尚无统一标准，笔者认为，临床上对老年抑郁症可分肝郁脾虚、心脾两虚、脾肾阳虚、肝郁肾虚、脾虚痰结、肝郁血瘀5型，其中肝郁脾虚、心脾两虚、脾肾阳虚型、脾虚痰结与脾关系最为密切。

3.1 肝郁脾虚证 肝主疏泄，肝脾气机调畅是情绪调达的基础，刘完素《名医方论》云“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中气虚，则九地不生，而木因之郁;阴血少，则木无水润，而肝遂以哭。养葵曰:人知木克土，不知土生木，知言哉!”。肝木条达赖于脾土化生的气血津液之濡养，老年人肝血亏虚，易致肝木郁滞，若脾气亏虚，则肝失化源而致郁。临床表现为情绪抑郁、体倦乏力，胸胁胀痛、腹泻便溏，舌淡苔白，脉弦细，治当健脾疏肝，方用逍遥散加减。［7］若嗳气呕呃者，可加代赭石、旋复花以和胃降逆;兼有瘀血者，加丹参、红花、三七粉以活血化瘀。

3.2 心脾两虚证 心有主宰人体一切生理活动和思维活动的功能，心推动血液正常运行是心生理活动的基础，《灵枢·天年》论“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧……”可见老年人心血不足引起神明失养，老年人性气不定，思虑太过，可导致心脾两虚，引起情绪低沉、神思迟钝、胸闷心悸、失眠多梦、腹胀便溏，舌淡苔白，脉细弱或濡细，代表方为归脾汤加减。［8］若纳呆，加焦三仙、鸡内金、砂仁导滞开胃;若夜寐不宁者，加磁石、枣仁、琥珀等。

3.3 脾肾阳虚证 《医方集解》述:“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”肾藏精生髓，脑为髓海，有赖于肾之精气，年老之人，津液自半，肾精已亏，只有依赖脾胃运化的水谷精微不断充养，才能化髓充脑，使脑神可用。若脾肾阳虚，则运化无力而致痰湿内停，气血凝滞，脑髓失养，表现为精神萎靡、淡漠被动、气短息促、五更泄泻，尿频，舌淡胖苔白腻，脉沉细或细滑，方用右归丸合理中丸加减。若声低懒言、健忘者，加黄芪、益智仁以温肾健脾益气。若久病阳损及阴，则合用左归丸。

3.4 脾虚痰结 脾与人类思维活动密切相关，李用粹《证治汇补·内因门·郁证》云“治郁之法，多以调中为要着，无他，……，所致中焦致郁恒多也治宜开发运动，鼓舞中州，则三阴三阳之郁，不攻自解矣。”一方面脾为生痰之源，脾虚则痰盛，另脾虚则气机升降出入失常，无力输布水饮，饮停为痰，痰浊上扰清窍则见兴趣索然、思维迟钝、嗜卧倦怠、脘腹痞闷、头身困重、口中黏腻，便溏，舌淡胖、苔白腻，脉濡细或滑，方用平胃散合三仁汤加减。［9］若郁久化火，则合用柴芩温胆汤;若兼见急躁易怒、口干苦者，加栀子、黄芩。

综上，脾与老年人抑郁症发病密切相关，而大量临床实践证明，从脾论治老年抑郁症的有效性，因此，治疗老年抑郁症应重视理脾健脾，并进一步挖掘其理论基础及现代研究进展，以使临证治疗获得更好的疗效。

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［4］彭计红.抑郁症与脾脏之关系考释［J］.中医药学刊，2003，21(11):833.

［5］第五永长，田金洲，时晶.从清代名医陈士铎治疗痴呆学术特色谈脾脑相关［J］.四川中医，2001，29(2):43-44.

［6］章新根，熊卫红，蔡海英.抑郁症的病因病机研究［J］.长春中医药大学学报，2011，23(4):573-575.

［7］冯光明，田俊生，武嫣斐，等.逍遥散治疗抑郁症的临床研究［J］.辽宁中医杂志，2014，41(3):512-515.

［8］朱晨军，李侠，曲淼.归脾汤治疗心脾两虚型抑郁症［J］.吉林中医药，2014，34(7):695-698.

［9］施海婷.从脾辨证分期治疗抑郁症［J］.河南中医，2012，32(6):773-775.