邵铭教授治疗胆系疾病

陈沁磊，邵 铭，胡谦锋

(1.南京中医药大学，南京210029;2.江苏省中医院，南京210029)

邵铭教授为江苏省中医院感染科主任、主任中医师，南京中医药大学副教授。任江苏省中医学会感染病分会副主任委员、江苏省中医学会肝病专业委员会第一副主任委员、师从全国著名老中医徐景藩教授学习，跟师期间，发表《徐景藩教授诊治肝内结石经验》《徐景藩教授论黄疸诊治》《徐景藩教授诊治肝硬化的经验》《徐景藩教授论“肝性胃病”》等多篇论文。擅长胆囊炎、胆石症、胆管炎、肝内胆管结石、慢性病毒性肝炎、肝硬化等，对慢性胃炎、胃溃疡、肠道感染等疾病亦有颇深的造诣。笔者有幸师从邵铭教授学习，现撷取邵铭教授两则胆道疾病验案，以飨同道。

1 病因病机

胆囊炎、胆结石等胆系疾病属现代医学范畴，中医无此类病名，但有相关记载，可将其归为“胁痛”“胆胀”“黄疸”等范畴［1］。胆胀一名最早见于《灵枢·胀论》:“胆，少阳也，是动则痛……胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善叹息”，简要指出了胆胀的症状［2］;张仲景也在《伤寒论》中描述“结胸实热，脉沉而紧，心下痛，按之石硬，往来寒热，身黄如桔色”，并提出大陷胸汤、大柴胡汤等组方［3］……这些文献中不仅指出了胆囊炎、胆石症相关的症状，还提出了胆腑与黄疸的关系，为目前的临床诊治提供了更好的依据。

胆系疾病与肝的疏泄功能失常有着密切的关系。胆附着于肝，构成经脉互为属络的表里关系，肝胆的关系主要表现为“同司疏泄，共主勇怯”，肝主疏泄，分泌胆汁，胆藏泄胆汁，二者协调合作，胆汁疏利于小肠，帮助脾胃消化食物［4］。

2 病案举例

病案1 黄某，女，50岁，2015年2月2日初诊，右上腹胀痛1周，右上腹胀痛连及后背，口干口苦，稍感腹胀，食纳尚可，夜寐较差，易醒，小便偏黄，灼热感，大便质软成形，日行1次，舌质较红，苔薄白稍腻，脉细弦。查 B超示:肝脏回声增粗，ElastPQ均值5.2 KPa，胆囊壁毛糙。无“慢性肝炎”病史。邵师拟方:醋炒柴胡6 g，炒枳壳15 g，白芍20 g，炙甘草5 g，延胡索10 g，乌药 10 g，苏梗 10 g，金钱草 30 g，鸡内金10 g，川黄连 3 g，肉桂1.5 g，草豆蔻4 g ，厚朴5 g，茯神 15 g，糯稻根 15 g，煅龙骨 10 g，煅牡蛎 10 g，炒麦芽15 g。14剂，1剂/d，水煎服。2015年2月16日2诊:患者诉右上腹胀痛及后背疼痛明显好转，口干口苦偶作，食纳可，夜寐一般，大便正常，小便仍有灼热感，伴有尿痛，舌质红，苔薄白微腻，脉细弦。予原方加金钱草30 g，荔枝草15 g。14剂。2015年3月3日3诊:患者已无明显上腹部疼痛，时感口苦，无明显口干，小便灼热感有所好转，食纳可，夜寐一般，二便调。继予2诊方，14剂。半月后随诊，上腹部胀痛、口干口苦等症状均明显改善。

按:1诊患者右上腹胀痛连及后背，腹胀，伴口干口苦，因近期生活琐事致情志不畅，食纳尚可，夜寐较差，易醒，大便质软成形，日行1次，舌质较红，苔薄白稍腻，脉细弦。辨证为肝郁气滞型，同时夹湿。患者为中老年女性，因情志不畅，气机郁结肝胆，导致胆汁疏泄失畅，故见胁痛放射至后背、脉弦;肝郁气结，横逆犯胃，以致脾失健运、胃失和降，酿生湿热，症见口干口苦、腹胀、苔白稍腻等表现。患者年过五八肾气渐衰，情志不调内伤心脾，肾阳不能上济于心，故见寐差。治以疏肝理气兼化湿。邵铭教授处方以四逆散合二金汤加减而成。醋柴胡、炒枳壳、白芍、炙甘草4药组成四逆散，方中醋柴胡与炒枳壳配伍，疏肝解郁、破气除胀，佐以白芍养血柔肝，收敛肝气，疏散与收敛相结合，防止气散而不收;乌药、延胡索、苏梗合用，行气止痛宽中，治疗两胁部及腹部胀痛;金钱草、鸡内金利胆排石、消食健脾;川黄连、肉桂配伍实为交泰丸，清心火，暖水脏，交通心肾，清心安神;茯神宁心健脾;患者舌苔稍腻，加草豆蔻、厚朴燥湿化痰，行气除胀;龙骨、牡蛎相须为用，能平肝潜阳、镇静安神。2诊时右上腹胀痛及夜寐已有所好转，但仍有小便灼热感，加金钱草、荔枝草清热通淋。3诊后症状明显改善，肝郁气滞之象不著，小便基本正常，予原方巩固。

病案2 王某，女，39岁，2015年3月20初诊，反复右胁不适10年余，加重1月。患者诉右上腹胀痛，后背酸胀疼痛，呈阵发性挛痛，厌食油腻，口干，无发热，食纳欠佳，夜寐尚可，时有排便不畅，小便偏黄，舌质红，苔薄黄，脉弦。患者10年前查B超示:慢性胆囊炎、胆囊结石。2009年行“胆囊切除术”;2015年3月1日查上腹部MRI:肝左右叶内肝内胆管多发结石，局部胆管炎，胰腺形态饱满，胆总管上段增粗，下端变细。2015年3月10日查胃镜示:食道未见异常，慢性胃炎。患者拒绝手术。邵师拟方:醋炒柴胡5 g，黄芩 10 g，青皮、陈皮各 10 g，制大黄 10 g，半夏10 g，金钱草 30 g，鸡内金 10 g，皂角刺 10 g，三棱10 g，王不留行 5 g，九香虫 8 g，五灵脂 10 g，黑丑4 g，杏仁 12 g，当归 10 g，炒麦芽 15 g。14 剂。1剂/d，水煎服。2015年4月3日2诊:诉右上腹胀痛稍有好转，口干，胸部胀闷，食纳尚可，夜寐一般，大便质软成形，1～2日1行，小便偏黄，舌红，苔微黄，脉弦。予原方加瓜蒌皮10 g。14剂，用法同上。2015年4月17日3诊:口干及上腹痛较前明显好转，食纳夜寐尚可，二便调，舌红，苔薄白，脉弦。予1诊方继服14 d。嘱患者注意饮食及情绪，不适随诊。

按:患者为中年女性，右上腹胀痛，呈阵发性，伴有口干、便秘、尿黄、舌苔黄腻，辨证为胆腑郁热证。患者或因饮食不节或因情志不舒，中焦气机壅滞，少阳枢机失利，影响胆腑气机升发通降;胆失升发，则相火内闭，郁而化热;胆失通降，则胆汁内瘀，衍生实邪，热实相搏，使胆失宁谧，发为胀痛，同时伴有口干、便秘、苔黄等热象。治以通腑清热，行气导滞;邵铭教授处方由大柴胡汤加减而成。方中柴胡、黄芩和解少阳;青陈皮、炙大黄、法半夏行气导滞，燥湿化痰。金钱草、鸡内金利胆排石，健脾;皂角刺、三棱、王不留行、九香虫破血活血，攻窜通络。邵铭教授认为，对于疼痛屡发，结石较多或较大者，可用攻窜通络法加强疏通之功，来加速胆汁的流动，其效果尤佳。许尤琪等［5］认为活血化瘀法能促进胆道中湿热瘀毒的排泄，并增强胆囊的收缩和排泄效能，“通则不痛”;另外，胆结石如泥沙样结石本身可以认为属“瘀”的范畴，故破血活血法不仅能利胆通腑，还有溶石的功效。五灵脂、黑丑共奏消胀祛积之效。灵丑散由章次公先生所创，国医大师朱良春认为:凡痰瘀交阻、宿食不消、浊气填塞，而致腹痛撑胀，此药悉可选用，往往可奏浊气下趋，阴阳调和，胀消痛定之效［6］。杏仁、当归合用增强活血止痛、润肠通便之功;炒麦芽不仅消食健胃、又能疏肝解郁，改善肝气郁滞的症状。2诊时患者腹胀症状好转，大便调畅，表明胆腑气机壅滞之象得以改善，伴有胸闷，加瓜蒌皮利气消胀;3诊患者腹胀、口干症状好转，舌苔薄白，胆腑郁热之象已不显，通腑清热疗效显著。

3 小结

胆囊炎、胆石症的病位在胆，与肝、脾胃相关。邵师指出其主要病机为肝气郁结，疏泄失常，胆汁郁阻化热所致。治疗应以疏肝理气，清热利胆，缓急止痛为主。肝之疏泄功能正常，则胆汁排泄通畅。从临床病案来看，确实有良好的疗效。对于肝源性胆囊炎或病毒性肝炎合并胆囊炎者，邵铭教授指出，肝脏体阴而用阳，慢性肝病日久易耗伤肝阴肝血，造成“肝体不足”或“肝用有余”，导致胆汁生成乏源，不能一味疏肝理气，更当重视养阴柔肝，加入白芍、枸杞子、乌梅、麦冬等，滋阴养血、酸甘化阴，胆汁生成得源，往往能取得较好的临床效果。

［1］吉芳亚.中西医结合治疗急性胆囊炎40例疗效分析［J］.湖北科技学院学报(医学版)，2014，28(3):222-224.

［2］都亚楠.《黄帝内经》肝系疾病名义考［D］.沈阳:辽宁中医药大学，2012.

［3］方令.张仲景柴胡剂药证方证探讨［D］.南京:南京中医药大学，2013.

［4］吴欣.中医药治疗胆石症综述［J］.辽宁中医药大学学报，2014，16(6):244-247.

［5］许尤琪，吕真.活血化瘀为主治疗胆石症的临床研究［J］.中国中西医结合脾胃杂志1996，4(3):141-143.

［6］何迎春.朱良春治痰经验浅析［J］.中医杂志，2012，53(21):1812-1813.