中国援助利比里亚埃博拉出血热治疗中心医护人员个人防护的组织管理

2015-04-15王永华席惠君耿延东刘小燕杨丽冯建琼

军事护理 2015年10期

王永华，席惠君，耿延东，刘小燕，杨丽，冯建琼

(1.成都军区总医院护理部，四川成都 610083；2.第二军医大学长海医院护理部，上海200433；3.成都军区总医院感染呼吸科；4.成都军区总医院胸外科；5.解放军总医院护理部，北京100085；6.成都军区总医院肿瘤科)

王永华1，席惠君2，耿延东3，刘小燕4，杨丽5，冯建琼6

目的加强埃博拉出血热治疗中心(Ebola Ttreatment Center,ETC)医疗队自身组织管理，以确保医护人员个人防护安全。方法组织专题培训，提高队员防护意识；健全组织管理体系，强化人员职能管理；完善诊疗中心各组室工作流程，建立有效协调机制；落实病区防护制度，专人专职全程监控督导；制定各类突发事件预案，有效处理紧急情况。结果任务执行期间未出现任何队员感染埃博拉出血热(Ebloa hemorrhagic fever，EHF)及其他非洲常见传染病。结论 ETC医护人员的组织管理措施对特殊环境下进行传染性疾病救治医护人员的个人安全防护起到了重要作用，确保了执行任务 “零感染”目标的实现。

埃博拉出血热；个人防护；组织管理；零感染

目前在西非出现的埃博拉出血热(Ebloa hemorrhagic fever，EHF)疫情(2014年3月报告出现首批病例)是1976年首次发现埃博拉出血热病毒(Ebola virus,EBOV)以来发生的规模最大且最复杂的疫情[1]。2015年1-3月，中国向利比里亚派出了第二批医疗队在埃博拉出血热治疗中心(Ebola Treatment Center,ETC)开展工作。EHF具有高度传染性，医护人员属于易被感染的高危人群。针对接触时期长、收治病情重、病区设施维护任务重、工作强度大而保障困难、医疗条件有限等特点，第二批医疗队为确保达到执行任务“零感染”的目标，从医疗队组建、培训到在诊疗中心开展工作、回国后进行医学观察等过程都加强了队员个人防护的组织管理。

1 对象与方法

1.1 研究对象第二批医疗队队员共154名，其中男76名、女78名；年龄24～58岁，平均(36.6±11.3)岁。154名队员分为指挥组、接诊组、留观组、治疗组、卫生防疫组、后勤保障组。2个月的任务期中，所有队员集中住宿，2～10名队员一间。工作中队员工作内容包括进行门诊接诊、医疗区查房、诊疗、护理、设备维修、病房及物品消毒、感控督导等工作。2015年1-3月，中国ETC队员共接诊EHF确诊、疑似及可能病例37例，其中5例为EBOV检测阳性。5例确诊EHF患者中，2例病死，3例治愈出院。

1.2 诊疗中心医护人员个人防护实施方法

1.2.1 组织专题培训，提高队员防护意识医疗队在国内集中后，在一周内认真组织出国前的培训，培训内容包括理论与实践两大部分。理论知识主要邀请解放军总医院的专家讲解EHF的流行病学特点、症状表现、诊断及实验室检测方法、治疗手段与临床护理要点。刚结束援助塞拉利昂ETC工作的专家讲授了EHF的治疗经验及非洲见闻；第二军医大学等专家讲授了非洲常见传染病如疟疾、霍乱、伤寒等的防护及传染病区医护人员感染预防控制技能。在实践技能的操作中，主要由全军感染控制专家及护理专家负责根据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)公布的EHF防控指南[2]为依据设计了个人防护装备(personal protective equipment,PPE)穿脱流程，并按照三区两线的原则布局训练场地，准备了包括N95口罩、头套、护目镜、连肩帽、个人防护服等防护用品，全队154名队员分为5组分别进行了穿脱培训并考核，合格率达100%。穿着笨重的防护装备后在闷热环境下工作，增加了队员操作中的风险。医疗队利用空调、取暖器等设备模仿当地气候条件，组织队员进行热习服训练，以及穿戴多层手套进行静脉穿刺等操作，确保每名队员能够适应特殊环境下的工作。

1.2.2 健全组织管理体系，强化人员职能管理医疗队结合前方及人力资源配置情况、根据任务需求将原先的7个组重新编设为8个组，包括指挥组、门诊组、留观组、治疗组、卫生防疫组、医技保障组、后勤保障组及保健组。其中卫生防疫组中有1名感染控制医生及6名护理骨干组成专职的防护督导培训组，负责协助医护人员进行PPE穿脱，指导病区消毒及感染预防控制工作，及时检查病区内消毒设施、物资使用情况，全程督导医护人员操作流程中的防控环节。当发现医护人员违反感染控制流程及接触了任何可能造成污染的感染源时及时给予处置意见并督导实施，降低医护人员在工作中因职业暴露所产生的风险。针对此次任务执行地点在国外，医疗队还设置了专职保健组，由医生及护士各1名组成。保健组在医疗专家组及感染控制专家组的指导下完善了保健组的工作职能，合理布局了医学观察室，每日主动对队员身体健康情况进行巡诊及队员心理疏导，做好体温监测及其他不适症状的登记统计、数据上报、组织专家会诊及落实治疗护理措施等工作。

1.2.3 完善诊疗中心各组室工作流程，建立有效协调机制 ETC在前期医疗队交接的基础上，结合布局，针对医护人员个人防护的关键环节制定了包括了接诊、入院、转科、出院流程、数据传输流程、留观组及治疗组查房流程，落实了进入病房前核查流程。强调了防护督导组工作职责并落实了每班人员职能，制定了病房感染控制措施、PPE穿脱流程、防护督导核查流程及保洁人员工作流程。卫生防疫组加强了消毒剂配置流程及医疗区垃圾处置、医疗物资消毒流程等。将有关流程张贴公示并组织人员学习，熟悉每一步骤。为确保病区水、电及消毒设施有效运作，制定医疗助理及护理助理每日值班，及时协调有关事项。水电工进入病房维修设备安排医护人员陪同。

1.2.4 落实病区防护制度，专人专职全程监控督导医疗队针对病区属于传染病医院的运行规律，不仅落实了医疗组的工作职责，还加强了人员培训，严格落实病区防护制度。交接初队员第一时间分批次熟悉病区布局，严格按照流程进出病房：穿衣间1→穿衣间2→缓冲区→病房(轻症→重症)→脱衣间1→脱衣间2→淋浴。组织人员根据现场实际情况进行了个人防护服穿脱的培训，队员考核合格后才可进入病区工作。

医护人员进入病房内即严格执行每一区域的操作要求。(1)在穿衣间1按顺序穿戴分体防护服、丁腈手套、口罩、连肩帽、护目镜、连体防护服、乳胶手套、靴子，并在身体显著位置标注姓名、进入病房做简单活动后检查穿戴是否合适。在穿衣间2按顺序穿戴第三层乳胶手套、手术帽、隔离衣、靴套及面屛并再次检查。进入下一区域要将隔离门单向关闭，避免误入清洁区域。(2)进入病房后按照从污染较轻到较重的床位进行查房，如接触后严格进行手部消毒并及时更换手套，如沾染血液体液等要及时用0.5%含氯消毒剂清洗消毒，如地面有喷溅由清洁工及时用吸附巾清理后0.5%含氯消毒剂喷洒消毒。(3)在脱衣间1顺序为 0.5%含氯消毒剂冲洗手部、更换外层手套、0.5%含氯消毒剂喷洒隔离服及靴套、脱去隔离服、靴套、外层手套、0.5%含氯消毒剂浸泡靴子2 min。进入脱衣间2，用0.5%含氯消毒剂冲洗手部，脱靴子换拖鞋、脱面屛及手术帽、下卷方式脱防护服、手套、护目镜、口罩、内层手套。脱去每一件防护装置后都需要使用免洗手消毒制剂消毒手部。(4)出病房后及时进行淋浴，补充水分，测量生命体征。

防护督导组在医护人员进入病房前协助进行防护服穿戴并检查有无不符合要求情况，进入病房后通过视频对讲系统及时沟通，在脱衣间1、2严格指导防护装备脱除流程，及时指出可能被污染的环节并协助纠正。及时记录医护人员进入病房情况，如时间及个人身体状况，每名医护人员在病房内不得超过90 min，防止发生意外事件。对违反操作规程的人员及时进行教育并加强培训，保证医护人员自身防护制度落实。对病房内消毒的情况及时掌握，病区医护人员防护环节无遗漏。

1.2.5 制定各类突发事件预案，有效处理紧急情况在ETC工作期间，按照预设情况及工作中遇到的情况医疗队制定了各类突发事件预案，以便在事件发生后队员能够按照既定的流程进行处置。如制定了病区停水应急预案，并与卫生防疫组协调了处置流程；制定了停电预案，在病区各个部位设置了应急灯；制定了医护人员病区内晕倒预案，并进行了模拟演练；制定了人力资源调整应急预案，组织了人员学习。制定了队员发热隔离处置预案，配备了各种治疗护理设置及药物。

2 效果

任务执行期中154名队员出现发热5例、腹泻10例、外伤2例，均经1～3 d医学观察、及时给予抗炎和补液等治疗措施后症状消失，并及时排除感染EHF等传染性疾病的情况。任务期满无一例队员感染EHF或出现其他非洲常见传染病。

3 体会

3.1 提高疾病认识、掌握感染预防控制技能是确保个人防护安全的基础 EHF是一种严重的致命疾病，其平均病死率约为50%，以往疫情中出现的病死率为25%～90%[1]。首次EHF疫情发生在中非靠近热带雨林的偏远村庄，但最近在西非出现的疫情使首都和偏远农村地区都受到影响，医院人员接触未确诊患者的机会大增。但无论是医生，还是一般公众，都不熟悉这一疾病。整座村庄和城市充满了强烈的恐慌气氛。由于非洲还流行一些其他传染病，如疟疾、伤寒和拉沙热等，与EHF的初期症状相似。对于EHF，目前并没有特异性治愈方法，治疗疑似或确诊EHF的患者的医护人员比其他人群面临的感染风险更高。唯有提高警惕，开展交流，提高人们对疾病本质以及对用来控制病毒传播的保护性卫生措施的认识才能有助于阻断疾病的传播。

3.2 细化工作流程、强化岗位职责是确保个人防护安全的保障 WHO建议要制定一些“标准和其他额外的预防措施”。通过类似的措施以减少或阻止病毒的传播并保护医疗机构中的医护人员。在利比里亚地区，除了中国还有有来自美国、德国及本国政府开设的ETC,大家都制定了符合自身特点的工作流程。中国的ETC属于板房结构，中、利方医护人员都参与工作，不同于其他ETC，有着严格的“三区两线”的划分原则。因此，医疗队制定了详细的工作流程，并且对每一岗位的职责进行的明确，强调每一名队员必须按照既定的方案执行操作，遵守督导人员意见才能确保全队人员的健康。在实践中，有部分医护人员偶有违反流程的情况，督导组此时发挥了积极作用，及时纠正问题，给出弥补措施，确保了队员个人防护安全目标的实现。

3.3 做好重点高危环节管理、积极应对各类突发事件是确保自身防护安全的关键通过开展培训，医疗队队员对疾病认识及防护安全措施有了大幅提高，但一些不可预见的情况仍然会增加医护人员操作的难度及感染的风险性。医疗队专家及时认识到此情况，给医护人员明确了操作的高危环节，制定减少被感染的有效措施。例如在炎热气候中，PPE较热且穿戴繁琐，这严重限制了医生和护士可在隔离病房工作的时间。我们明确了安全工作时间为1～1.5 h；但有医护人员在未离开病房时，遇到患者突发病情变化，从而导致医护人员待在病房时间超出规定的安全工作时间的情况。因此，我们明确此时为高危环节，要求医护人员恰当评估自身状况后在决定是否继续工作。WHO提出，消毒剂会对医护人员产生较大的刺激，这也成为对高危环节之一。为此，我们要求医护人员离开病房后要及时洗澡，冲洗残留在皮肤表面及呼吸道黏膜的含氯制剂，以减少对身体损害。针对操作环节，我们则将采血、静脉穿刺、更换被服及正面面对EHF患者等情况时定义为高危环节。通过明确并加强高危环节管理，医护人员提高了警惕，个人防护安全得到了保障。