足跟部软组织缺损行穿支皮瓣修复患者的体位管理

张静，杨红红

（解放军第89医院 骨科，山东 潍坊 261021）

足跟部软组织缺损患者对修复术后外观和功能的要求比较高，穿支皮瓣的应用有效解决了传统皮瓣外形臃肿、需二次整形的难题。由于穿支血管比较细小，易被牵拉和扭曲，容易造成痉挛［1］，因此对术后护理提出了更高的要求。吴容等［2］研究认为，造成皮瓣静脉回流障碍的护理因素，如蒂部牵拉、扭曲、受压、张力过大等都与体位有关。国内文献较多研究了各类型皮瓣术后加强体位管理的重要性，但缺乏实施的具体方法。2011年7月至2013年6月，解放军第89医院全军创伤骨科研究所应用穿支皮瓣修复足跟部软组织缺损32例，经过系统的围术期宣教，实施个体化管理方案，有效避免了因体位不当造成的血液循环危象，取得了良好的效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年7月至2013年6月，解放军第89医院骨科共收治了足部软组织缺损的患者32例，其中男19例、女13例；年龄23～58岁，平均（32.5±6.5）岁，均为外伤所致。其中新鲜损伤17例、陈旧性损伤15例。采用内踝上穿支皮瓣13例，腓动脉穿支皮瓣19例，皮瓣面积为3.8cm×2.6cm～8.5cm×6.0cm。

1.2 手术方法 所有患者均在硬膜外麻醉下实施手术，根据创面大小，形状设计皮瓣。手术切开皮瓣蒂部探查至确认有穿支血管后，进入深筋膜，逆向分离，结扎其他分支，形成穿支皮瓣，皮瓣设计均大于创面10%，以明道或皮下隧道转移修复受区。

1.3 结果 本组32例患者皮瓣全部成活。其中5例发生静脉危象，给予对症处理后，4例皮瓣完全成活；1例皮瓣远端愈合不良，给予光子治疗仪治疗6d后愈合。

2 体位管理

2.1 适应性体位训练 由于足跟部位特殊性，为防止皮瓣蒂部受压和静脉回流受阻，患者术后需要严格卧床制动。术前3d开始进行侧俯卧位适应性训练，2次／d，30min／次。根据患者主诉，嘱其卧位时避免关节肌肉主动活动，以减轻疲劳。每日进行平卧、侧俯卧位更换训练2～3次，并进行床上排便训练，以适应术后体位管理的要求。

2.2 医护床旁查房，明确护理风险 术前医生和护士共同查房，使用多普勒血流探测仪确定患者穿支血管蒂的位置。责任护士指导患者和家属了解血管蒂扭转的位置，讲解避免蒂部受压，引起血循环不畅的原因，采用主动规避错误的肢体位置。患者术毕返回病房时，责任护士立即和医生沟通，了解血管有无变异，吻合后一次通血是否通畅，解痉抗凝药物的使用等情况，以期为观察处理血管危象提供可预见性依据［3］。医护人员在患者床旁沟通，明确风险，合理制订出预防血循环危象的体位管理方案。

2.3 术后体位管理 术后保持正确体位是保证皮瓣血循环的根本。该组患者术后均采用踝前石膏托固定患肢，以保持皮瓣缝合后的自然张力。手术结束后医护人员共同安置患者体位，避免血管蒂扭曲受压，并严格做好交接班。

2.3.1 护理用具 梯形下肢垫（45°斜面，60cm长）1个；侧卧位海绵垫（30°拱形，60cm长）1～2个；软枕（15cm高，60cm长）1～2个；自制的“橡胶手套空气垫”3～4个等。

2.3.2 卧位选择 患者以平卧位为主，俯侧卧为辅。平卧时患肢使用下肢垫抬高，屈髋20°屈膝30°。内踝上穿支皮瓣下肢取外旋位，腓动脉穿支皮瓣下肢取内收位。侧卧垫置于背部；下肢外旋时放健侧，内收时放患侧；俯侧卧位时，患肢在上，下肢垫抬高，屈髋30°～60°，屈膝20°～30°，软枕抱于胸腹部，侧卧垫置于健侧胯部。两种体位均使皮瓣观察窗位于肢体侧方，上下两端用“空气垫”衬垫保护，以避免血管蒂受挤压。

2.3.3 体位更换 术后安置患者平卧位，责任护士建立“体位更换记录单”，详细记录卧位持续时间并根据患者主诉记录舒适度及有无劳损疼痛部位。平卧位每1～2h更换，侧俯卧位每0.5～1h更换，夜间可酌情延长。调整体位后，给予受压承重部位红花油按摩5min，尤其是髂前上棘、腓骨小头骨突出处。翻身时要求患者放松，避免肌肉紧张用力。本组患者虽然进行了术前适应性训练，但仍有患者在术后疼痛，身体不适的状态下，不能主动配合，翻身时肌肉过度紧张，有造成血管蒂受牵拉痉挛的风险。所以，护士在实施体位更换时需充分告知患者，评估患者状态，实施肢体按摩，关节被动屈伸后再翻身。本组5例患者于术后12～27h发生静脉危象，均由夜间入睡后体位不当造成。3例由护士及时调整体位后缓解，1例报告医生后给予血管蒂部自远端向近心端按摩［4］，10min后静脉回流障碍缓解，1例予以拆除部分缝线，应用抗凝扩血管药物后缓解。

2.3.4 舒适护理 术后患者被动体位引起腰肌酸痛是干扰患者舒适度的主要原因［5］。长时间的活动限制必然引起肌肉劳损，烦躁易动，情绪不稳，增加皮瓣蒂受牵拉风险。平卧位时我们采用改良五点式腰背肌锻炼，以枕骨、双肩、双肘为支撑，逐渐抬起颈背腰臀部，坚持10s后放松，5～20个／组，3～5组／d，有效缓解了腰肌酸痛。巡视病房时，责任护士主动询问患者的感受，以此为依据调整时间方案。本组8名老年患者在术后48h内实施个体化的调整，每40～90min更换体位，期间配合腰背肌锻炼和未固定关节的主动活动，效果良好。1例老年女性患者术后6h主诉腰痛，按摩后不能缓解，予以吡氧噻嗪贴片治疗6d好转。

3 讨论

穿支皮瓣的切取采用沿穿支逆行追踪血管蒂的外科技术，手术难度的增高，给术后护理也带来了更高的风险。术后患者保持正确体位是保证皮瓣血液循环的根本。体位护理是人体力学原理与临床护理工作相结合的产物，是骨科专业应用最广泛，最有使用价值的专业技能之一［6］。我们应转变传统观念，充分考虑患者舒适度，减少因强迫卧位造成的身心影响［5］。合理的肢体放置可以有效避免血管蒂部受挤压，及时调整体位方案可以提高患者舒适度，从而提升强迫卧位的依从性。笔者在大量传统皮瓣护理经验基础上，尤其加强了穿支皮瓣术后体位管理，总结要点如下：（1）体位管理的宣教，应在医生、护士、患者均认可术后对血管蒂保护的重要性的基础上实施宣教，进一步明确血管蒂部位和受压扭曲后造成的风险。同时，也要避免患者及家属过度紧张，“以不动保安全”的错误理念，真正提高患者对体位管理的参与性。（2）个体化的调整方案。如肥胖、老年人及腰背部基础疾病等患者，对固定体位的耐受力比较低，责任护士需筛选高风险人群，加强对其卧位舒适度的评估，以患者的感受为第一标准，及时调整体位方案，并做好记录和交接班。（3）重点时间段的体位管理。皮瓣移植患者经历手术时长时间保持一种体位，可能造成身体受压面、受压支点、部分伸展肌束的疲劳和血供障碍［7］。在生命体征平稳基础上，尽早进行首次体位调整，以缓解手术中疲劳。霍继贞等［8］研究分析了夜间血液循环危象高发的原因，为保障患者睡眠，夜间可延长体位调整频次，但须增加病房巡视次数，以及早纠正不自主的不良体位。

［1］张世民，徐达传，顾玉东.穿支皮瓣［J］.中国临床解剖学杂志，2004，22（1）：32－33.

［2］吴容，徐华萍，蔡丽红，等.防止皮神经营养血管皮瓣回流障碍的围手术期护理［J］.中华护理杂志，2004，39（9）：664－665.

［3］王爱兰，王谦军.应用穿支皮瓣修复手指皮肤缺损患者的护理［J］.解放军护理杂志，2012，29（8B）：62－63.

［4］曹燕，杨国荣，屈希珍，等.5例轴型皮瓣转移术后发生静脉危象的护理［J］.中华护理杂志，2002，37（12）：958－960.

［5］邹春梅，何小燕，黄晓瑜，等.小腿交叉皮瓣移植术患者体位舒适护理［J］医学信息，2010（6）：1517－1518.

［6］付丽华，雷蕾，王桂英，等.应用躯体移动指导评估表髋部骨折病人的体位护理［J］南方护理学报，2004，11（1）：23－24.

［7］邵宣，许兢斌，史可人，等.实用颈腰背痛学［M］.北京：人民军医出版社，1992：56.

［8］霍继贞，王爱兰，相敏，等.游离胸脐皮瓣串联小腿内侧皮瓣治疗小腿大面积皮肤缺损的护理［J］.解放军护理杂志，2012，29（3A）：49－50.