李惠林从肝脾论治良性甲状腺结节经验

★ 程波敏李增英李金花王媛媛刘德亮肖小惠指导：李惠林（.深圳市中医院 广东 深圳58033；.广州中医药大学研究生院 广州50405）

李惠林从肝脾论治良性甲状腺结节经验

★ 程波敏1*李增英1李金花1王媛媛1刘德亮2肖小惠2指导：李惠林1（1.深圳市中医院 广东 深圳518033；2.广州中医药大学研究生院 广州510405）

主要从传统医学的脏腑经络学说、五行理论及中医肝脾的生理功能与特性出发，剖析肝、脾与甲状腺结节的发病关系，并就验方“加味小柴胡汤”在良性甲状腺结节治疗中的运用，介绍李惠林教授的临床经验。

甲状腺结节；名医经验；李惠林；加味小柴胡汤

李惠林，医学博士、教授，广州中医药大学深圳附属医院副院长、内分泌科学科带头人、博士研究生导师,兼任中华中医药学会糖尿病专业委员会委员、广东省中医药学会糖尿病专业委员会副主任委员、深圳中医药学会副秘书长等职。李教授长期从事内分泌疾病的临床与教研，学验俱丰，见解独到，对良性甲状腺结节善于从肝脾论治，运用验方“加味小柴胡汤”加减治疗，疗效显著。

甲状腺结节（thyroid nodule）作为甲状腺的常见病症,其性质多样。既可为甲状腺的增生性、囊性、炎症性改变，亦可是腺体上皮细胞的恶性病变。资料显示：一般人群中触诊发现甲状腺结节的患病率约为4%～5%，经高清晰超声检查发现患有此病人数占总人数的比率高达20%～70%，其中恶性率占发病率的5%左右[1]。因此，临床上对良性甲状腺结节进行有效干预，仍是广大医务工作者当前所面临的重要课题。李惠林教授基于对该病的深刻认识并结合多年的临床经验指出：“甲状腺结节的病因、病机虽相对复杂，但因情志异常导致肝郁脾虚、痰瘀壅结颈前而发病者，临床尤为多见；故从肝脾论治甲状腺结节颇具临床意义。”

1 甲状腺结节从肝脾论治的理论依据

甲状腺结节据临床症候当属中医学“瘿病”范畴。如《三因极一病证方论·瘿瘤证治》云：“坚硬不可移者，名石瘿；皮色不变者，名肉瘿；筋脉结节者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；岁忧愁消者，名气瘿。”

《读医随笔》曾言：“医者善于调肝，乃善治百病。”甲状腺结节与肝之密切关系，缘于机体内气机升降有序及气血津液运行、输布正常与否，需受命于肝之疏泄功能。如《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主乎疏泄……肝属木，木气冲和条达，不致遏郁则心脉得畅。”中医学“肝主疏泄”是指肝具有调情志、畅气机、助脾运等生理效应作用。若情志抑郁、暴怒伤肝、肝经受邪等均可影响肝之疏泄功能，引起气滞、痰阻、湿胜、气虚、血瘀等病理变化而病为“瘿病”。诚如《外科正宗·瘿瘤论》所言：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”而《太平圣惠方》记载：“夫瘿之初起，由人忧恚气逆，蕴蓄所成也。”表明情志异常乃瘿病的常见病因。《医宗金鉴》谓足厥阴肝经：“上贯膈，布肋，散布于脏腑，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上额与督脉会于颠也。”则阐释了肝经循行所过之处，恰为“瘿病”之病位所在。因此，从肝论治甲状腺结节具有重要的临床意义。

叶天士曾言：“疾病有见证，有变证，有转证，必灼见其初终传变，胸有成竹，而后施之以方。”表明“上工”治病之关键，在于防微杜渐，截断病势。甲状腺结节虽多责之于肝，然就疾病传变规律而言，亦可累及脾胃演化为肝郁脾虚之证。正如《胁痛篇》所言：“盖病既久,必及阳明胃络，渐归及右，肝胃同病。”传统医学谓脾为“后天之本”，居中焦，主运化、升清与统血。脾和胃同属于土，主中州而灌溉四傍。盖脾胃之强健及升降之有序还得依赖于肝之疏泄有度。若情志不舒，肝气郁结，肝郁克脾，终必损及脾胃功能而内生痰湿之邪。痰湿留而不化，阻碍气机，又可反伤脏腑使其功能紊乱，逐生气滞、瘀血之弊。痰浊、瘀血、气滞三者壅结于颈前即为“瘿病”之患。故吴谦便于《医宗金鉴》中写到：“脾主肌肉，郁结伤脾，肌肉浅薄，土气不行，逆于肉里，致生肉瘿。”可见，肝脾与机体病发瘿病的关系密不可分。

2 验方“加味小柴胡汤”治疗甲状腺结节的临床应用

李惠林教授尝谓：“甲状腺结节发病关乎肝、脾、肾三脏，既可一脏受损，也可多脏受殃，但其根源在肝脾，肝郁脾虚，痰瘀壅结应为其病机的关键所在。”因此，临证调治瘿病便推崇：“以调理肝脾为先，斡旋气机为本，投以‘加味小柴胡汤’达治病求本之目的。”

验方“加味小柴胡汤”由柴胡、黄芩、半夏，夏枯草、猫爪草、蜂房、川芎、醋三棱、醋莪术、党参、黄芪、白术、桔梗、炙甘草等药物组成，是吾师积多年临床经验总结而成且行之有效的经验良方。是方以《伤寒论》中小柴胡汤为组方班底，其缘由在于：一者，鉴于瘿瘤之病灶位于颈部皮里膜外，小柴胡汤可和解表里，直捣病所；再者，取其疏肝解郁，调和肝脾之功，肝脏疏泄有度，脾胃运化有常，固无气滞、痰浊、瘀血壅结之忧。现代药理学研究表明，小柴胡汤具有调节免疫，改善血流变、降脂等作用[2]。加川芎、醋三棱、醋莪术以助肝理气活血化瘀。《谦斋医学讲稿》言川芎：“上升巅顶，下行血海，旁达肌肤。凡风郁气滞而致血痹者，用之最宜。”施今墨于《施今墨对药临床经验集》中云：“三棱入肝脾血分，为血中气药，长于破血中之气，以破血通经；莪术入肝脾气分，为气中血药，善破气中之血，以破气消积。二药配伍，气血双施，活血化瘀，行气止痛，化积消块力彰。”动物实验研究表明，活血化瘀中药可改善组织缺血状况，增加毛细血管的开放数目，降低毛细血管通透性，改善微循环，促进组织缺血缺氧造成损害的修复[3]。黄芩配以夏枯草，既可清肝经之郁火，又散颈部之壅结。如《医学衷中参西录》记载：“黄芩善入肝胆清热……兼能调气，无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之。”《景岳全书》谓夏枯草：“善解肝气，养肝血，故能散结开郁，大治瘰疠鼠瘘，乳痈瘿气，并治头疮目疾。”而半夏配猫爪草、蜂房旨在倍增全方化痰软坚、消瘿散结之功。有研究证实：半夏具备抗溃疡、抗肿瘤、降脂、解毒抗炎及糖皮质激素样作用，而蜂房具有抗炎、扩血管功效[4]；猫爪草可抑制结核杆菌生长，提高机体免疫力，对肿瘤坏死因子有诱生作用[5-6]。党参、黄芪、白术、炙甘草配伍以益气健脾化痰，实“后天之本”并祛痰湿之患。《本草正义》云：“黄芪，补益中气，温养脾胃，凡中气不足，脾过虚弱，清气下陷者最宜。”《本草发挥》谓白术：“脾胃受热湿，沉困无力，怠惰嗜卧，并去痰，须用白术。”虑及“瘿瘤”之病位在颈前，故于方中加少量桔梗，达引药上行、直捣病所之目的。诸药搭配有度，切中病机，共奏“疏肝解郁，化痰逐瘀散结”之功。

临床运用时，可根据患者的病症特点适当予以加减。如情志抑郁，胁肋胀痛者，加郁金、香附、合欢皮、佛手；胃脘痞满，食少纳呆者，加槟榔、炒麦芽、炒谷芽；夜寐不安者，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤、煅龙骨、煅牡蛎；腹痛便溏者，加陈皮、防风、木香；神疲懒言者，加牛大力、千斤拔；咽如物阻，咯吐不出者，可合半夏厚朴汤。

3 病案举隅

马某，女，39岁，2013年9月24日初诊。主诉：发现颈前无痛性肿物2年余。曾在外院诊断为“甲状腺囊腺瘤”，建议行手术治疗。患者当初拒绝手术，亦未曾口服药物治疗。近半月来，患者自觉颈部肿物较之前略有增大，并时有心情烦躁，难以入眠等症状，遂来请李教授诊治。诊见：颈部无痛性肿物，伴胸闷叹息，烦躁易怒，难以入眠，夜寐多梦，纳差，二便尚可，舌质暗红，苔薄黄，脉弦。查体：颈前略左微隆起，周边肤色正常，触及约鹑蛋大小肿物1枚，质软，表面光滑，边界尚清，无明显压痛，肿物可随吞咽动作上下移动。辅助检查：甲状腺功能三项示:未见明显异常。行颈部彩超检查示：甲状腺左侧叶体积稍大，内见一囊实混合性包块，范围约26×19×16mm，边界清；CDFI：双侧甲状腺动脉血流未见明显异常；提示：考虑“腺瘤并囊性改变可能”。西医诊断：颈部肿物性质待查（甲状腺囊腺瘤？）。中医诊断：瘿瘤（肝郁脾虚，痰瘀壅结）。治以疏肝解郁，化痰逐瘀散结，佐以健脾为法。方用“加味小柴胡汤”加减。处方：柴胡、黄芩、桂枝各10g，法半夏、郁金、醋莪术、茯苓各15g，夏枯草、猫爪草、煅龙骨、煅牡蛎，党参各30g，熟大黄、炙甘草各5g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。并嘱其注意饮食，调畅情志。

二诊：患者心烦易怒，不易入眠，夜寐多梦症状稍好转。守上方减熟大黄，加酸枣仁、合欢皮各30g。继服7剂。

三诊：患者心烦易怒，不易入眠，夜寐多梦诸症消失。守上方减茯苓、酸枣仁、合欢皮、郁金、煅龙骨、煅牡蛎，加川芎、桔梗5g，醋三棱、蜂房、白术各15g，黄芪30g，旨在消散颈前之肿物。14剂，煎服方法同前。

四诊：患者无特殊不适，复查甲状腺功能三项示：未见明显异常。行颈部彩超示：甲状腺左侧叶内见一囊实混合性包块，范围约18mm×12mm×9mm，边界清；CDFI：双侧甲状腺动脉血流未见明显异常。效不更方，继服1月，病愈。

4 结语

当今社会，随着生活节奏的加快，工作压力的增加以及各种负性社会生活事件的刺激，人类的精神心理压力在逐渐加大，随之而来的是各种精神心理疾病、内分泌疾病的增加。从肝脾论治良性甲状腺结节,其要旨在于“解肝郁，健脾胃”。惟有肝之疏泄有度，脾之运化强健，方无气滞、痰浊、瘀血之弊。诚如《外科正宗》所言：“似瘰疬、痰注、气痞、瘿瘤之属，治法不必发表攻里，只当养血气，调经脉，健脾和中、行痰开郁治之，法为最善”。《脾胃论》亦云：“善治斯疾病，惟在调和脾胃。”可见，从肝脾论治良性甲状腺结节，或不失为治本之道。本文介绍导师李惠林教授之经验，希翼为同仁临床论治“瘿病”有所借鉴。

［1］Tan GH,Gharib H.Thyroid incidentalomas:management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging [J].Ann Inter Med,1997(126):226-231.

［2］唐小云,鞠宝玲,李霞,等.小柴胡汤对BALB/c小鼠免疫调节作用研究[J].中药药理与临床,2008,24（5）:12-13.

［3］廖福龙,陈可翼.活血化瘀功效的药理学诠释[J].中国中西医结合杂志,2006,26（10）:869-870.

［4］黄兆胜.中药学[M].第一版.北京:人民卫生出版社,2006.

［5］卢水华,顾晓洪.猫抓草胶囊治疗难治性肺结核临床观察[J].中国防痨杂志,1999,21（增刊）:270-271.

［6］张炜,许津,周立.猫爪草有效成分诱生肿瘤坏死因子的作用[J].中国医学科学院学报,1995,17（6）:456-460.

LIHUI-Lin's Experience of Treating the Thyroid Nodule Based on Liver and Spleen Theory Nodule

CHENG Bo-m in1，LIZeng-ying1，LI Jin-hua1，WANG Yuan-yuan1，LIU De-liang2，XIAO Xiao-hui2，LIHui-lin1

1.Shenzhen Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shenzhen 518033,China；

2.Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou 510000,China.

This papermainly analyzes the relationship between liver and spleen and the incidence of thyroid nodule from the traditionalmedicine theory of zang-fu organs and meridians,the five elements theory and the physiological function of liver and spleen of TCM and the characteristic,and introduces Professor LIHui-lin's experience in the the application of“modified Xiaochaihu Prescription”to treat thyroid nodule in traditional Chinesemedicine.

Thyroid Nodule;Clinical Experience;LIHui-lin;Modified Xiaochaihu Dedoction

R851

A

2014-08-07）编辑：王河宝

*第一作者：程波敏（1986-），硕士，住院医师。研究方向：内分泌。Tel：15814039972，E-mail：chengbom in@126.com。