Mulligan手法结合按摩治疗椎动脉型颈椎病疗效观察

黄一琳，董 睿，李西林

(陕西省人民医院康复医学科1、数据中心2，陕西 西安 710068)

Mulligan手法结合按摩治疗椎动脉型颈椎病疗效观察

黄一琳1，董 睿2，李西林1

(陕西省人民医院康复医学科1、数据中心2，陕西 西安 710068)

目的 探讨Mulligan手法结合按摩治疗椎动脉型颈椎病的临床效果。方法采用随机数字表法将64例椎动脉型颈椎病患者分为观察组和对照组各32例。两组患者均采用颈椎牵引、按摩及超短波治疗，观察组加用Mulligan手法。于治疗前、治疗10次后采用经颅多普勒超声(TCD)及椎动脉型颈椎病功能评定量表(FSCSA)对患者进行评测。结果两组患者治疗后的椎动脉(VA)、基底动脉(BA)平均血流速度(Vm)与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.01)，观察组优于对照组(P＜0.01)；两组患者的功能评分均改善，与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.01)，观察组优于对照组(P＜0.01)。结论Mulligan手法结合按摩治疗椎动脉型颈椎病能显著改善患者的椎-基底动脉血流动力学及躯体、心理、社会生活功能，临床疗效优于单用按摩。

椎动脉型颈椎病；Mulligan手法；按摩；疗效

椎动脉型颈椎病(Cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是临床常见的颈椎病类型，近年来呈现高发病率和年轻化趋势。患者症状以椎-基底动脉供血不足症候群为主，如眩晕或头晕、头痛、恶心、呕吐、耳鸣、视物模糊、行走不稳等，甚至猝倒，常伴有颈背部僵硬、疼痛，对患者日常生活及工作均造成严重影响。目前国内的治疗方法以扩张血管药物、物理治疗、推拿、针灸为主，Mulligan、Maitland等西方力学手法使用较少。检索1990-2014年的中文医学文献，发现以Mulligan手法为主或联合应用治疗CSA的文献有4篇，尚未见Mulligan手法与推拿结合使用的报道。本研究旨在观察Mulligan手法结合按摩治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：①符合全国第三届颈椎病专题座谈会提出的椎动脉型颈椎病诊断标准[1]；②年龄30～65岁；③目前未接受其他治疗方案；④患者自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①合并严重骨质疏松症；②合并颈椎骨折、结核、肿瘤；③伴有严重的心、脑血管、肝肾等脏器疾患；④不宜行颈椎牵引及按摩治疗者。选取2012年2月至2014年2月在我科就诊的符合研究标准的患者64例，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组各32例，观察组中男性15例，女性17例；平均年龄(51.37±10.28)岁；病程(10.64±4.52)个月；对照组中男性14例，女性18例；平均年龄(50.69±9.53)岁；病程(11.13±5.24)个月。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均给予颈椎牵引、超短波及按摩治疗，观察组加用Mulligan手法，1次/d，共治疗10次。

1.2.1 颈椎牵引 采用RC-200-1型颈椎牵引机，枕颌四头带坐位持续牵引，起始牵引重量为体重1/ 13～1/10，渐进增加重量，一般不超过10 kg。牵引角度：上颈段病变(C1～C3)颈后伸11°～20°；下颈段病变(C4～C6)颈前屈11°～20°；混合型病变颈前屈1°～10°。牵引时间20～30 min。若治疗过程中症状加重，则减轻牵引重量或调整牵引角度，调整后仍无改善则暂停牵引。

1.2.2 超短波治疗 应用D-CB型超短波治疗仪，频率40.8 MHz，最大输出功率250 W，治疗间隙3 cm，仰卧位电极对置于颈前后，剂量微热量～温热量，治疗时间15～20 min。

1.2.3 按摩 先以滚、揉法和一指禅推法施于斜方肌、头最长肌、肩胛提肌、冈上肌；再以拿、弹拨法操作于斜角肌群及颈椎棘突旁的斜方肌、头夹肌；点揉风府、大椎、风池、肩井、天宗、曲池、外关、合谷等穴位及枕骨粗隆肌肉附着点、乳突处肌肉附着点；最后以掌揉、点按颈肩背部，搓、抖上肢结束。按摩时间15 min。

1.2.4 Mulligan手法[2-3]首先通过主动及被动活动评价患者的颈椎功能及肌肉紧张度，再通过椎动脉试验评价患者是否适合节段性手法治疗，据此选择以下一种或几种手法进行治疗。①自然体位下小关节滑动技术(Natural apophyseal glides，NAGS)：患者坐位，治疗师将食指和拇指置于治疗平面上方椎体两侧的横突上，斜向上向眼球方向推动，使治疗平面上方椎体的小关节相对于下方产生一个斜向上的滑动，在小关节滑动范围的中末端进行节律性被动活动(约3次/s)。②反NAGS技术：斜向上推动治疗平面下方椎体两侧的横突，使治疗平面下方椎体的小关节相对于上方产生斜向上的滑动。采用NAGS技术2～3次无效甚至加重时，可改用反NAGS技术。③维持自然体位下小关节滑动技术(Sustained natural apophyseal glides，SNAGS)：治疗原则是在主动运动中沿着关节面活动方向使小关节产生最大范围的滑动。操作手法包括：旋转受限时采用棘突按压下旋转(节段性SNAGS技术)、牵引下旋转；前屈受限时采用棘突按压下前屈、拳牵技术(保持10 s，重复3次)；侧屈/后伸受限时采用棘突按压下向受限侧侧屈/后伸。推动的力度及主动活动的范围以不引起或加重疼痛为宜，治疗时间15 min。

1.3 观察指标 在治疗前和治疗10次后对两组患者进行评测。①经颅多普勒超声(Transcranial doppler，TCD)测定椎动脉(Vertebral artery，VA)、基底动脉(Basilar artery，BA)的平均血流速度(Vm)。②椎动脉型颈椎病功能评定量表[4](Functional scale for cervical spondylosis of vertebral artery type，FSCSA)评定CSA对患者躯体、心理和社会生活的影响。量表包括功能状态和心理功能两方面，功能状态包含7项内容，心理功能包含4项内容，CSA对患者功能没有影响为1分，有一些影响为2分，有影响为3分。得分越高，影响越大。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0版统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，治疗前、后组内比较采用自身配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的椎动脉、基底动脉平均血流速度比较 治疗后两组患者椎动脉、基底动脉的平均血流速度均有明显提高，与各自治疗前比较，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)。治疗后两组间比较，观察组椎动脉、基底动脉的平均血流速明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)，表明观察组治疗能更显著改善椎-基底动脉的血液循环，见表1。

表1 治疗前后两组患者椎动脉和基底动脉平均血流速度(±s，cm/s)

表1 治疗前后两组患者椎动脉和基底动脉平均血流速度(±s，cm/s)

注：与治疗前比较，aP＜0.01。

组别 例数治疗后椎动脉 基底动脉治疗前 治疗后 治疗前40.86±6.12a35.63±5.91a3.48 0.0005观察组对照组t值P值32 32 23.16±4.85 22.40±5.26 0.60 0.28 37.72±6.54a33.51±5.73a2.74 0.004 24.96±6.41 23.38±5.64 1.05 0.15

2.2 两组患者治疗前后的FSCSA评分比较 治疗后两组患者的FSCSA评分均有明显降低，与各自治疗前比较，差异有显著统计学意义(P＜0.01)。治疗后两组间比较，观察组的FSCSA评分明显低于对照组，差异有显著统计学意义(P＜0.01)，表明观察组的治疗能更显著减轻椎动脉型颈椎病对患者躯体、心理和社会生活的影响，见表2。

表2 治疗前后两组患者的FSCSA评分比较(分，±s)

表2 治疗前后两组患者的FSCSA评分比较(分，±s)

注：与治疗前比较，aP＜0.01。

组别治疗后例数 治疗前观察组对照组t值P值16.76±5.38a20.62±5.80a2.70 0.004 32 32 27.12±6.24 26.71±5.63 0.28 0.39

3 讨论

目前认为椎动脉型颈椎病的发病因素主要有[4-5]：椎节失稳后钩锥关节变位刺激或压迫椎动脉；钩锥关节、关节突关节增生骨赘，或突出的椎间盘压迫椎动脉或刺激支配椎动脉的交感神经；椎间隙变狭引起椎动脉相对过长；椎节失稳引起局部关节突关节、钩椎关节创伤性炎症反应波及椎动脉及交感神经；颈部软组织慢性损伤导致粘连、挛缩形成，牵拉、压迫椎动脉及交感神经。以上因素导致椎动脉痉挛、狭窄、扭曲、弯曲，产生椎基底动脉供血不足症状。治疗目标是缓解症状，恢复颈椎的生物力学平衡[6]。

颈椎牵引可以放松头颈部肌肉，增大椎间隙，缓解椎间盘组织向周缘的压力，使扭曲于横突孔间的椎动脉得以伸展；还可矫正旋转、压缩、梯形变等列线不正，恢复颈椎椎间关节正常列线及椎动脉的正常走行[7]。王琳等[8]通过观察治疗前后血流变化及临床症状的改善以确定椎动脉型颈椎病不同病变部位的最佳牵引角度。本观察借鉴了王琳等[8]的研究成果，对不同病变部位采用不同的牵引角度。超短波治疗[9]可改善颈部组织的血循环及营养代谢，缓解疼痛及肌痉挛，减轻炎性物质对血管及神经的刺激，改善肌痉挛所致颈椎列线不正。因此本观察选用颈椎牵引及超短波治疗作为CSA的常规干预措施。

推拿治疗CSA的手法有肌肉松弛类、牵伸类、被动整复类，通常先采用放松手法，然后运用拔伸旋转法，最后以轻柔放松手法结束。肌肉松弛类手法即按摩的治疗作用主要有三个方面：促进局部血循环，减轻炎症反应；缓解肌紧张、肌痉挛及疼痛，改善肌痉挛所致颈椎列线不正；松解粘连及改善颈椎活动度[10]。被动整复类手法如斜扳法、旋扳法可整复关节错位、矫正脊柱生物力学平衡，但此类手法若操作不当可加重颈椎的退变、不稳和损伤，旋扳手法有引起急性脊髓损伤的风险[1，11]。Mulligan手法是根据颈椎小关节面的解剖特点，在自然负重体位下采用与小关节面平行的滑动以实现松动效果，具有纠正钩锥关节及上下关节突关节错位，恢复颈椎生理弯曲，改善椎动脉走行与血供，减轻或解除对椎动脉及周围神经的刺激与压迫等作用[3，6]。此技术具有手法轻柔、针对性强、显效快等特点，在临床实践中被证实非常安全有效，很多患者经过1～2次治疗后即有明显效果[12]。以Mulligan手法替代推拿被动整复类手法，操作更为精确，且可有效避免传统旋扳手法的不良反应。本研究64例患者在按摩及按摩结合Mulligan手法治疗过程中无不良反应发生。我们还发现，观察组按摩治疗后患者颈肩背部的肌紧张、肌痉挛及疼痛得以缓解，颈椎活动度增大，为随后进行的Mulligan手法操作奠定了良好基础。二者结合使用优势互补，从而更好地恢复颈椎生物力学系统的内外平衡。

综上所述，Mulligan手法结合按摩治疗椎动脉型颈椎病能显著改善患者的椎-基底动脉血流动力学以及躯体、心理、社会生活功能，临床疗效优于单用按摩。

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Effects of Mulligan technique combined with massage in the treatment of cervical spondylosis of vertebral artery type.

HUANG Yi-lin1,DONG Rui2,LI Xi-lin1.Department of Rehabilitation1,Data Center2,Shaanxi Provincial People's Hospital,Xi'an 710068,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of Mulligan technique combined with traditional Chinese massage in the treatment of cervical spondylosis of vertebral artery type.MethodsSixty-four patients with cervical spondylosis of vertebral artery type were randomly divided into study group(n=32)and control group(n=32).Both groups were treated with cervical traction and traditional Chinese massage and ultrashort wave therapy.In addition,the study group was also treated with Mulligan technique.Transcranial dopple(TCD)and functional scale for cervical spondylosis of vertebral artery type(FSCSA)were used to assess the changes before and after treatment.ResultsThe mean blood flow velocity(Vm)of vertebral artery(VA)and basilar artery(BA)and the FSCSA score in both groups were improved after treatment(P＜0.01),especially in the study group(P＜0.01).ConclusionMulligan technique combined with massage is more effective in the treatment of cervical spondylosis of vertebral artery type than simply massage.

Cervical spondylosis of vertebral artery type;Mulligan technique;Traditional Chinese massage; Curative effect

R681.5+3

A

1003—6350（2015）17—2527—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0916

2015-01-23)

黄一琳。E-mail：docyilinhuang@163.com