注射用伏立康唑临床合理使用评价标准的建立

匡扶，钱妍，余娴，冉娅娟

(重庆医科大学附属第二医院药学部，重庆 400010)

伏立康唑是治疗侵袭性曲霉病、非粒细胞缺乏患者念珠菌血症、念珠菌属所致播散性皮肤感染、腹部、肾脏、膀胱及伤口感染、食管念珠菌病、不能耐受其他药物或经其他药物治疗无效的赛多孢菌属和镰孢霉属所致严重感染等侵袭性真菌感染的首选药物，并可作为移植后高风险患者的预防用药，注射用伏立康唑作为特殊使用级的抗真菌药物在临床用药频度高［1－2］。笔者结合国内患者和临床具体情况，参考药品说明书、真菌感染相关指南并文献借鉴WHO和美国、加拿大等发达国家推荐的药物利用评价(Drug Use Evaluation，DUE)方法及操作指南［3－4］，探索建立伏立康唑DUE标准并加以实证，研究旨为促进伏立康唑临床合理使用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 初步拟定DUE标准

笔者查阅国内、外相关伏立康唑与DUE标准文献资料，并参考伏立康唑药品书说明书(威凡)、抗菌药物临床应用指导原则，《新编药物学(第17版)》、《中国药典临床用药须知(2010年版)》、《热病(2015版)》、《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与原则(2007)》、《肺真菌诊断和治疗专家共识》以及美国感染病学会(IDSA)、美国胸科学会(ATS)的相关指南和共识以及WHO和美国、加拿大等发达国家DUE标准操作指南为标准基础，结合医院实际情况拟定伏立康唑DUE初步标准［5－8］。

表1 注射用伏立康唑药物利用评价标准

1.2 组织专家讨论、修改、确定评价标准

为保证所建立的DUE标准的可行性和权威性，本研究采用专家咨询法对标准进行修订和完善。组织院内、外专家(其中临床医学教授6名、临床药学主任及副主任药师4名及微生物检验主任技师2名)拟定DUE标准的具体指标，逐条从指标选择的科学性、数据的准确性、临床实践的可操作性方面进行确认，并提出具体修改和补充意见，征求DUE实践所在临床科室意见最终形成可用于临床的DUE标准。伏立康唑DUE标准主要由适应症、药物配伍禁忌及相互作用、用药过程、用药结果、管理指标5个部分组成，并设置了具体评价项目预期的目标，详见表1。

1.3 设计患者使用伏立康唑调查表

根据伏立康唑DUE标准设计临床使用伏立康唑调查表，内容包括患者基本资料、诊断、伏立康唑使用情况、联合使用的其他药物，更换药品情况，用药前的细菌培养及药敏结果、体温、电解质、血常规检查，治疗期间肝、肾功能监测，血药浓度监测，药物治疗效果等。

1.4 DUE标准的运用

1.4.1 收集病例资料 收集2014年6月1日至2014年12月31日使用伏立康唑的所有住院患者病例，除外死亡病例。

1.4.2 调查病例 采用回顾性调查方法，通过药品代码在HIS系统中检索调查时间内全院所有使用伏立康唑的住院患者，参照伏立康唑药物利用评价标准，对患者使用伏立康唑情况进行统计、分析及评价。

2 结果

2.1 病例资料统计结果

纳入有效病例62份，其中男38例，女24例，年龄18～93岁，平均(52.13 ±12.62)岁，用药天数为548 d，平均(8.83 ±2.63)d。患者住院共涉及 10个临床科室，其中外科有5例，内科有57例。

2.2 DUE标准应用结果

运用所建立的伏立康唑DUE标准实施伏立康唑回顾性药物利用评价，结果详见表2。

2.3 62份病历使用伏立康唑的具体情况

2.3.1 用药指征 在62份病例中24.2%患者存在药物适应症不适宜，缺少真菌感染相应的临床诊断或病原学诊断。

2.3.2 药物的配伍禁忌及相互作用 调查发现有9.7%的病例存在配伍禁忌或相互作用，包括:伏立康唑与利福平(酶诱导剂)联用，说明书中提示利福平600 mg，每日一次可使健康志愿者服用伏立康唑的稳态max AUC分别降低93% ～96%，两药联用不但可导致伏立康唑浓度降低，而且利福平的血药浓度可上升至毒性水平，所以两者联合应用属配伍禁忌。伏立康唑与芬太尼透皮贴剂联用，导致患者出现呼吸抑制。因为芬太尼与伏立康唑合用时，其半衰期延长4倍，一项独立研究显示，与伏立康唑合用可使芬太尼的平均AUC 0～∞升高。

表2 注射用伏立康唑合理用药评价表

2.3.3 用药过程 全部病例的给药途径和溶媒选用均符合标准，但是有21.4%(15例)患者的给药剂量与时间间隔不符合伏立康唑的使用标准。有8例患者未按照说明书给予负荷剂量;4例肝硬化患者肝功评级为Child-Pugh B级，但维持剂量未减半;3例患者未按照每12小时1次，而采用每24小时1次给药。仅有41.9%的患者在医嘱中备注有滴注时间为1～2 h，滴注过快也是导致药物不良反应的高危因素。有38.7%的患者没有送细菌培养、真菌G试验或GM试验检查。还有37.1%的患者在用药之间没有监测血电解质、严格纠正电解质紊乱、监测肝肾功能，而说明书规定在应用该药之前的72 h内以及应用过程中进行相应的实验室监测。药疗程不适宜的病例有16.13%，指有患者在体温正常以后就停止使用伏立康唑注射剂进行抗真菌治疗，且医嘱没有口服药物序贯治疗的方案，不符合该类疾病的治疗原则。因真菌感染易于复发并产生耐药性，治疗应足量足疗程，以免复发。

2.3.4 用药结果 本次调查中发现有24.2%的患者在使用伏立康唑或者其他抗菌药物后，没有实验室及病原学检查记录，微生物的送检率低于国家规定的80%，少数病例在用药或者调整用药方案时会采取一定的疗效监测措施，如细菌培养实验、药敏实验、体温的测定记录、血常规、脑脊液常规等。

2.3.5 管理指标 调查中还发现，在特殊级抗菌药物的管理中仍然存在疏漏之处，有25.8%病例的不符合应有流程，没有相应的会诊记录，或有主治医师通过特殊级药品管理软件存在的操作漏洞开具了长期医嘱。19.4%的病例没有在病程记录中充分用药理由、记录疗效、出现的不良反应及处理，及为何进行药品更换等。

3 讨论

本文采用以伏立康唑的药品说明书和有关抗真菌治疗诊疗指南为基础，建立了本机构临床应用伏立康唑的标准。因我国只有伏立康唑药品说明书和临床抗真菌诊疗指南，没有权威具体的伏立康唑的应用标准。本研究通过文献分析和专家讨论方法建立了伏立康唑DUE标准，笔者从临床药师的角度上自行提出标准的基础，通过与临床、微生物专家咨询和讨论，对标准进行完善，保证了其权威性同时保证了医院药事管理部门进行合理用药的可操作性;是当前制定药物利用评价标准的较好方法，同时DUE工作作为临床药师开展临床药学服务一个良好的工具。本研究通过制定DUE标准对伏立康唑临床应用的使用情况进行分析评价，发现了临床用药过程中存在的不足和管理上的漏洞，对规范医师用药行为和促进临床药师协助临床合理用药具有较好的实践指导意义［9］。推行DUE工作对促进临床药学的发展和促进临床规范合理用药具有重要意义。此外由于时间限制，本研究建立的伏立康唑DUE标准还有待医院药事管理与药物治疗学委员会定期根据DUE研究结果不断完善修订。DUE标准持续性开展DUE工作，尤其需要拓展前瞻性、即时性DUE研究以切实发挥DUE在合理用药管理中应有的作用。

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