不同病区来源病原菌对头孢曲松的耐药分析

李苌清，张玉方

(重庆市红十字会医院，江北区人民医院，临床药学室，重庆 400020)

头孢曲松(ceftriaxone，CRO)是长效、广谱的第三代头孢菌素类药物，由Roche公司研发，1982年首次在瑞士上市，1984年获得美国 FDA批准［1］。由于CRO具有抗菌活性强、对部分β-内酰胺酶稳定、组织穿透力强、血清及组织中药物浓度高、消除半衰期长等特点，故自上市以来一直是门急诊、住院患者包括(ICU患者)抗菌治疗中应用最多的药物之一［2－4］。在临床的广泛应用必然导致细菌对其耐药率的增加，并且因各病区使用CRO的频度不同，各病区分离菌对CRO的耐药情况也可能存在差异。迄今为止，尚无相关文献报道。而近几年各病区分离菌对CRO的耐药数据均分散在各年份庞大的耐药数据库中，如从众多的耐药数据库中把CRO的相关信息进行收集、整理，并进行数据挖掘分析，从而将各病区分离菌对CRO的耐药情况进行全面、系统、准确的把握，对于不同病区临床用药选择、抗菌药物科学管理、新药研发均具有重要意义。为此，本研究利用互联网络检索了2009至2014年中国期刊全文数据库上公开发表的关于细菌耐药性监测的全部文献，按一定标准进行纳入和剔除，对入选文献中有关CRO耐药率的数据按照不同病区、不同细菌种类等进行归类、计算和分析，以期对不同病区临床分离菌对CRO的耐药情况获得初步了解。

1 材料与方法

1.1 文献检索

利用互联网络进入中国期刊全文数据库(http://acad.cnki.net)，以标题含“耐药”或含“敏感”并且全文含“头孢曲松”为检索条件，检索2009至2014年公开发表的关于细菌耐药性监测的全部文献。

1.2 文献筛选

1.2.1 文献纳入标准 纳入文献须满足下列条件:针对某地区二级甲等以上综合医院各科室致病菌的耐药性监测;耐药性监测时间段为1年内;临床常见菌耐药监测的一次文献;各病区分离菌对CRO的耐药率和耐药菌株数均为具体数值;药敏检测采用公认的方法。

1.2.2 文献剔除标准 纳入的文献如存在下列情况则予以剔除:只针对临床细菌中的某一种属细菌的耐药性监测;只针对专科医院的耐药监测;临床常见菌耐药监测有关的二次、三次文献。此外，对于重复报道的数据只取其中的一篇文献，优选数据全面或(和)连续几年监测或(和)核心期刊发表的文献。

1.3 统计学分析

根据文献报道的耐药率、敏感率和菌株数，分层计算不同病区、不同年份、临床常见不同种属菌对CRO的耐药率、敏感率，并进行汇总分析。

2 结果

2.1 各病区分离菌对CRO的耐药情况

表1 各病区临床分离菌对CRO的耐药情况

由表1可见，门急诊检出较多的菌种为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，分别占总菌株数的62.72%和20.82%，耐药率分别超过50%和40%，同时检出了他莫拉菌和流感嗜血杆菌，耐药率均较低，不足20%，但他莫拉菌对CRO的中介率高达24.24%。普通住院病区检出较多的菌种为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，分别占总菌株数的 32.78%、21.98%、16.14% 和 15.44%，除奇异变形菌和褪色沙雷菌的耐药率低于40%、肺炎克雷伯菌耐药率为47.43%外，其余菌的耐药率均超过50%。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对CRO的中介率在28%以上;ICU检出较多的菌种为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，分别占总菌株数的 31.17%、22.21%、19.84%和9.22%，除褪色沙雷菌的耐药率低于40%、奇异变形菌的耐药率为47.93%外，其余菌的耐药率均超过50%，大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌的耐药率均超过75%，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对CRO的中介率分别为27.14%和18.42%。

2.2 临床分离菌对CRO的耐药率在不同病区间的比较

由表2可见，除奇异变形菌外，其他菌对CRO的耐药率由高到底依次为ICU、普通住院病区和门急诊，而奇异变形菌对CRO的耐药率ICU和普通住院病区接近，但明显高于门急诊。

表2 临床分离菌对CRO的耐药率在不同病区间的比较

2.3 各病区分离菌对CRO的耐药情况汇总

由表3可见，门急诊检出细菌总数较低，分离菌对CRO的耐药率由高到低分别为ICU、普通住院病区和门急诊，除门急诊耐药率为48.41%外，均超过50%，且普通住院病区和ICU的中介率较高。

表3 各病区分离菌对CRO的耐药情况汇总

3 讨论

结果显示，门急诊检出细菌总株数较低，可能由于门诊患者其流动性较大，较少留取培养标本，临床医生也多经验用药［12］。在检出菌种上，除门急诊检出少量他莫拉菌和流感嗜血杆菌外，其它均为肠杆菌科细菌，说明对CRO耐药的关注重点是肠杆菌科细菌，可能是由于临床选择CRO更倾向于治疗肠杆菌科细菌所致感染，以及近几年肠杆菌科细菌对CRO耐药问题表现得更为突出有关。根据检出菌株数量判断，门急诊检出较多的为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，而普通住院病区和ICU检出较多的为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，占到检出菌总数的80%以上，应是耐药监测关注的重点。

耐药率的高低直接决定了抗菌药在临床的使用地位。结果显示，门急诊检出的流感嗜血杆菌对CRO的耐药率较低，敏感率高达96.93%，提示选用CRO可取得较佳的疗效。检出的他莫拉菌对CRO的耐药率也较低(为13.52%)，但其中介率高达24.24%，应密切监视其耐药趋势。大肠埃希菌在门急诊、普通住院病区和ICU中对CRO均有较高的耐药率，依据《抗菌药物临床应用管理办法》规定，在门急诊和普通住院病区应当参照药敏结果选用，而在ICU中应当暂停CRO的临床应用。肺炎克雷伯菌在门急诊、普通住院病区和ICU中对CRO的耐药率分别超过30%、40%和50%，应当分别采取预警、慎重经验用药和参照药敏试验结果选用等措施。而对于普通住院病区和ICU中检出的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，耐药率最低的超过57%，更值得注意的是，其中介率均较高，敏感率均在14%以下，应当暂停选用CRO治疗。从不同病区分离菌对CRO耐药的汇总结果可以判断，CRO在门急诊应当慎重经验用药，在住院病区应当参照药敏试验结果选用。结果还显示，不论从具体种属细菌的耐药情况判断，还是从不同病区的耐药率汇总结果，均显示出细菌对CRO的耐药率以ICU最高，门诊最低，充分说明了细菌耐药性与抗菌药物的应用密切相关，因此要合理使用抗菌药物［7］。

总之，除门急诊检出少量他莫拉菌和流感嗜血杆菌外，门急诊、普通住院病区和ICU分离致病菌主要为肠杆菌科细菌，而肠杆菌科细菌对CRO的耐药情况均非常严重，不容忽视，必须重视抗菌药物合理化运用及管理，加强细菌耐药性监测。鉴于产ESBLs依然是导致肠杆菌科细菌耐药的主要机制之一［13］，且CRO于其它同类抗菌药的耐药情况并非完全一致，故CRO酶抑制剂复方或许已是治疗CRO耐药菌株感染的较佳选择。

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