两种方案治疗社区获得性肺炎的成本-效果分析

袁野，谢元春

(重庆市渝北区人民医院药剂科，重庆 401120)

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁)炎症，临床主要表现为发热、咳嗽、咳痰、肺部啰音等症状和体征，具有较高的发病率和病死率［1］。CAP多为各类细菌、衣原体及支原体等病原微生物单独或混合感染所致，临床主要以抗菌药物治疗为主［2］。本研究回顾分析了哌拉西林钠/他唑巴坦钠联用阿奇霉素(A组)与头孢他啶联用阿奇霉素(B组)两种方案治疗CAP的临床疗效、不良反应、费用等资料，同时采用成本-效果分析评估两种方案的经济性，为临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

根据2006年中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［1］，选取2014年我院收治的CAP住院患者165例，其中A组85例，B组80例。

1.2 治疗方案

A组:哌拉西林钠/他唑巴坦钠(齐鲁天和惠世制药有限公司，规格:1.125 g/支，哌拉西林钠∶他唑巴坦钠 =8∶1，零售价:16.77 元/支)，用法:3.375 g静脉滴注，1次/6 h;阿奇霉素(湖南科伦制药有限公司，规格:0.25 g/支，零售价 3.10 元/支)，用法:0.5 g静脉滴注，1次/d。B组:头孢他啶(海南海灵化学制药有限公司，规格:1 g/支，零售价:40.07元/支)，用法:2 g静脉滴注，1次/12 h;阿奇霉素(生产厂家、规格、零售价和用法均同A组)。A、B两组患者在抗菌药物治疗基础上均给予相同的祛痰、止咳、退热等辅助治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状和体征 根据《中药新药临床研究指导原则》标准评价患者治疗后体温、咳嗽、肺部啰音和X线胸片变化［3］。

1.3.2 血液学检查 采用血液常规分析评价白细胞计数和中性粒细胞比例变化。

1.3.3 细菌学检查 根据常规痰培养结果计算细菌清除率评价患者治疗前后体内病原菌变化。

1.4 临床疗效评价

临床疗效分为:痊愈、显效、进步和无效。痊愈:临床表现和实验室及病原学检查恢复正常;显效:病情有明显好转，但上述各指标中有一项指标并未完全恢复正常;进步:病情有所好转，但是并不明显;无效:经过72 h治疗，但是患者病情无好转甚至加重。痊愈和显效合计为有效。

1.5 成本确定

药物经济学评价中，成本分为直接成本、间接成本和隐形成本，因直接非医疗成本、间接成本和隐形成本较难统计，且本研究中患者辅助治疗方案相同，故本研究统计成本仅包括抗菌药物药费、溶媒药费和输液治疗费，即每例患者成本=(输液药品日费用+日输液费用)×输液天数。

1.6 成本-效果分析

计算成本-效果比(C/E)，即各组人均用药成本与各组有效率之比，以比较两组治疗方案的经济性。

1.7 统计学分析

采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料用x－±s表示，组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间采用χ2检验。检验水平α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者间性别、年龄、体重、用药时间等无显著差异(P ＞0.05)。(表1)

表1 两组患者一般资料比较(x－±s)

2.2 基础疾病

两组患者基础疾病分布无显著差异(χ2=0.55，P=0.97)。(表 2)

表2 两组患者基础疾病分布比较(n，%)

2.3 临床症状和体征

两组患者治疗后体温、咳嗽、肺部啰音和X线胸片恢复情况无显著差异(P＞0.05)。(表3)

表3 两组患者治疗后临床症状和体征比较(n，%)

2.4 血液学检查

两组患者治疗后白细胞计数(t=1.91，P=0.03)和中性粒细胞比例(t=1.98，P=0.03)均分别较治疗前显著降低;治疗前后两组患者间白细胞计数(t=0.68，P=0.45)和中性粒细胞比例(t=0.67，P=0.48)无显著差异。(表4)

表4 两组患者白细胞计数和中性粒细胞比例比较(x－±s)

2.5 细菌学检查

A组85例患者中有57例培养出病原菌，B组80例患者中有51例培养出病原菌。治疗后A组细菌清除率为91.72%，B组细菌清除率为90.34%，两组细菌清除率无显著差异(χ2=0.24，P=0.62)。

2.6 临床疗效

两组患者间临床疗效无显著差异(χ2=1.53，P=0.68)(表5)。

表5 两组患者临床疗效比较［n(%)］

2.7 安全性分析

A组发现3例皮疹，2例恶心，不良反应发生率5.88%(5/85)。B组发现1例皮疹，1例发热，2例恶心，不良反应发生率5.00%(4/80)。两组均未见严重不良反应。A、B两组患者不良反应发生率无显著差异(χ2=0.10，P=0.76)。

2.8 成本-效果分析

B组 C/E显著低于 A组 C/E(t=2.01，P=0.04)。(表6)

表6 两组成本-效果比较(x－±s)

3 讨论

CAP常见病原体包括革兰氏阳性需氧菌、革兰氏阴性需氧菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等。革兰氏阳性菌感染多见于无基础疾病的青壮年患者，致病菌以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等较为常见［4］。革兰氏阴性菌感染多见于具有某些基础疾病如糖尿病、慢性阻塞性肺病病患，致病菌以流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等多见［5］。肺炎衣原体和肺炎支原体等常非典型病原感染多为伴发于其他细菌感染［6］。由此可见CAP病原体复杂多样，初始经验治疗时应选择抗菌谱广，能覆盖CAP常见病原体的抗菌药物。

本次研究比较的A、B两组方案中抗菌药物分别为:哌拉西林钠/他唑巴坦钠联合阿奇霉素和头孢他啶钠联合阿奇霉素。哌拉西林为广谱半合成青霉素，通过抑制细菌的隔膜和细胞壁合成发挥杀菌作用，抗菌谱包括肺炎链球菌、克雷白肺炎杆菌、绿脓杆菌、枸橼酸杆菌、嗜血杆菌等，但其对酶耐受性差，可被β-内酰胺酶水解而产生耐药性。他唑巴坦为不可逆竞争性β-内酰胺酶抑制剂，对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌所产生的β-内酰胺酶均有抑制作用。哌拉西林与他唑巴坦配伍使用，在药理上具有协同作用［7］。头孢他啶属于三代头孢类抗菌药物，可耐受大多数的β-内酰胺酶，通过抑制细胞壁合成发挥杀菌作用，其抗菌谱包括:绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、克雷白肺炎杆菌、大肠杆菌等［8］。阿奇霉素为半合成大环内酯类抗菌药物，主要通过与细菌50s核糖体结合，抑制细菌蛋白质合成发挥抑菌作用，抗菌谱包括肺炎衣原体、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌等［9］。以上资料表明，A、B两组治疗方案不仅抗菌谱基本相同，可有效覆盖CAP的常见病原体，且都具有较强的耐β-内酰胺酶能力。同时两组方案中的用药频率、疗程和剂量均符合药品说明书规定，有效控制了血药浓度波动等因素对疗效、不良反应等的影响。

本研究中两组患者在年龄、性别比例、体重、基础疾病分布、治疗前白细胞计数和中性粒细胞比例等方面均无显著差异，两组患者具有可比性。临床观察指标显示，A、B两组治疗方案在缓解患者临床症状体征(发热、咳嗽、肺部啰音、X线胸片)，改善血液学指标(白细胞计数和中性粒细胞比例)和细菌学指标(细菌清除率)方面效能相似。临床疗效数据统计分析提示，A、B组治疗方案总体临床疗效相近。同期进行的不良反应观察发现A、B两组不良反应发生率相似，且均无严重不良反应发生。据此可以推断A、B两组治疗方案对于CAP具备相同的安全性和有效性。

经济性是衡量用药是否合理的另一指标，尤其是在我国医疗卫生保障体系尚不完善，患者经济水平总体偏低的情况下，加强药物经济性评价有着迫切的社会意义和临床意义。成本-效果分析是一种常用的计量性经济学评价方法，随着药物经济学的发展被引入医疗领域，用于考察药物的经济性［10］。C/E是成本-效果分析的重要参考指标之一，它将成本和效果有机地联系在一起，采用每单位效果花费的成本来表示，C/E值越小表示药物越经济。根据研究目的不同，成本的计算也有所不同。本研究探讨不同用药方案的成本-效果比，因此仅仅考虑药品费用，未将护理费、床位费、检查费等纳入成本统计。统计结果显示，B组治疗方案C/E值显著低于A组治疗方案C/E值，提示取得相同的治疗效果B组所需花费要低于A组，即B组治疗方案的经济性优于A组治疗方案。

综上所述，针对我院CAP住院患者，哌拉西林钠/他唑巴坦钠联合阿奇霉素和头孢他啶钠联合阿奇霉素两组方案具有相同的安全性和有效性，但头孢他啶钠联合阿奇霉素更为经济。结合我院抗菌药物目录实际情况，头孢他啶钠联合阿奇霉素可作为我院CAP初始经验治疗的首选推荐方案。

志谢:感谢李苌清博士主研的重庆市卫生局医学科研重点项目(2012-1-105)对本研究的资助。

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