模拟执业医师实践技能考试在医学生毕业考核中的应用

赵 芳，杜 玥，陈 明，熊世熙，雷 红，周 斌，陈慧芳

(武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071)

模拟执业医师实践技能考试在医学生毕业考核中的应用

赵 芳，杜 玥，陈 明，熊世熙，雷 红*，周 斌，陈慧芳

(武汉大学中南医院，湖北 武汉 430071)

目的:发现临床技能教学和管理中存在的问题并提出改进措施，为医学院校临床技能教学改革提供资料。方法:模拟临床执业医师技能考试方法，对257名临床医学专业毕业生实施临床技能考核，并对考试成绩进行分析总结，对考官进行问卷调查。结果:大多数医学毕业生已经基本掌握了临床医生必须具备的技能，总体上达到了预期的培养目标，但是仍然存在临床综合思维能力的欠缺和实践环节的不足。结论:模拟临床执业医师技能考试的毕业考核方法对有效评价学生临床综合技能能力、提高临床技能的教学质量有重要意义。

医师资格考试;临床技能考核;教学改革

执业医师资格考试能考察专业知识与能力的掌握程度，通过考试是医师执业注册的前提条件［1］。实践技能考试是评价医学生是否具备执业所需的专业技能和临床思辨能力的重要手段。目前，由于医患关系紧张及病人的自我保护意识增强，医学生直接独立参与诊疗操作的机会越来越少［2-4］。如何有效提高医学生临床技能水平，并与国家执业医师资格考试要求接轨，全面评价学生在校期间掌握的临床技能是值得深思的问题。武汉大学医学院结合本校实际，对2013年毕业的2008级五年制、2006级七临床医学专业学生实行“模拟执业医师实践技能考试”的考核，通过对考核结果分析，发现临床技能教学中存在的问题并提出对策。

一、对象与方法

(一)研究对象。

选择武汉大学2008级临床医学五年制学生247人，2006级临床医学七年制学生10人为本研究对象，共计257名学生。这些学生均在武汉大学附属教学医院完成实习课程。

(二)研究方法。

1.临床技能毕业考核站点设置和考核内容。参照临床执业医师实践技能考试的站点设置，将临床技能毕业考核分为3站8项能力测试。根据教学大纲的要求及参照执业医师考试大纲要求设置考核内容及评分标准。第一考站具体设置及考核内容如下(见表1)。其中基本操作技能包括手术区消毒铺巾、缝合打结、刷手洗手戴无菌手套穿脱手术衣、拆线换药、清创术、脓肿切开术、脊柱损伤的搬运、开放性伤口的止血包扎、四肢骨折现场急救外固定技术、简易呼吸器的使用、心肺复苏、胸膜腔穿刺、腹膜腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、男导尿、女导尿术、穿脱隔离衣、静脉穿刺、动脉穿刺、三腔二囊管止血法、插胃管、吸氧术和吸痰术。

表1 武汉大学临床医学专业学生临床技能毕业考核站点设置和内容

2.考试方法和流程。模拟全国临床执业医师实践技能考试流程，考试项目和记分标准均与全国临床执业医师技能考试一致，监考老师由多年从事诊断学、内科学和外科学教学并有丰富临床工作经验的教师组成。采取随机抽题方法进行考试，统一考试记分标准，考试后当场打分。

第一站考核以笔试的方法进行，考生完成病史采集答题和病例分析，考核学生的问诊内容及临床诊疗思维能力;第二站考核以志愿者和模型为对象，以操作及口试相结合的方式进行，考核学生查体手法、顺序、操作基本步骤是否正确。操作结束，由主考教师结合临床对医学生进行提问，并按评分标准打分。第三站利用多媒体采取“人机对话”模式进行考试。

(三)统计学方法。

采用SPSS 17.0软件进行分析，定量数据结果以均数±标准差表示。组间比较采用t检验或方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结 果

(一)医学生临床技能毕业考核成绩。

2008级五年制学生实考人数247人，考试合格人数225人，及格率为91.1%。平均分为(77.46±13.59)，最高分为97.5，最低分为21;2006级七年制学生实考人数10人，考试合格10人，及格率为100%。平均分为(83.82±2.85)，最高分为94，最低分为77.5。为进一步了解各项目的考试情况，将各项评分的原始成绩划成百分制，并进行统计学分析。具体如下(见表2)。

表2 各年级临床技能毕业考核成绩(±s)

表2 各年级临床技能毕业考核成绩(±s)

注:*:与第一站考试成绩相比P＜0.05，#:与第二站考试成绩相比P＜0.05

级七年制学生第一考站站点 2008级五年制学生 2006 79.09±11.88 85.00±10.25第二考站 88.54±9.89* 90.63±8.17*第三考站 67.2±10.83*# 72.90±13.81*#

(二)成绩反馈。

考试结束后，将考核结果进行统计、分析，并及时反馈给教学医院、教师及学生，以促进教学。同时进行问卷调查，随机抽取30名考官进行记名问卷调查，深入了解考核过程中存在的问题，为进一步完善以后的临床技能毕业考试打下基础。调查结果如下(见表3)。

表3 考核过程中考生不足的表现n(%)

三、讨 论

医师资格考试是根据《中华人民共和国执业医师法》实施的行业准入考试，是检验医学院校教学质量的试金石［5］。此次考试模式将医学生临床技能毕业考核与执业医师实践技能考试紧密结合，不仅考察了学生的医学基础知识和临床技能，而且还考查了学生的临床思维、职业价值、态度、行为和伦理等方面的能力。通过这种方式和内容的考核来评价学生的临床综合技能，可以准确地检验学校的教学质量和学生的临床能力，为学生今后尽快由“准医师”过渡到“执业医师”奠定基础。

此次考试范围覆盖了临床执业医师实践技能考试的大部分考点和临床技能教学大纲的全部内容，学生在2天时间内完成考核。表2的考试成绩显示，大多数医学生已经基本掌握了临床医生必须具备的技能，总体上达到了预期的培养目标。

从表2中可以看到:医学生在第二站考试中的考核成绩比较理想，平均分接近90;第二站考核的平均分数与第一站和第三站的分数相比均有显著的统计学差异，这可能是由于他们刚结束在各科室的轮转实习，在医疗实践的活动中体格检查和基本技能操作得到反复的训练和应用，另外考前的答疑和强化训练也起到了巩固临床基本技能的作用。但是，从其他两站的考试成绩来看则存在着一些不足。就具体考核项目而言，在第一站的考核中，医学生在病史采集方面的考核成绩偏低，可能学生尚未熟练掌握针对各种疾病需要问诊的内容;考官的问卷调查反馈也表明，学生在考核过程中缺少信心，缺少对患者的人文关怀。这些均间接地反映在临床实习过程中他们与病人的沟通交流能力存在不足;通过病例分析考核发现学生在疾病的诊断和鉴别诊断中失分较多，这说明医学生的临床思维能力还需进一步加强，由于临床思维能力的提高不是突击强化就能够达到的，因此，学生需要在带教教师规范系统的指导下不断学习和提高。纵观整个考核，医学生第三站的考核成绩最差(见表2)。由此可以看出学生在临床工作中应用相关信息解决临床实际问题的能力以及进一步做出临床综合判断的能力特别薄弱，这也是临床实习中值得重视的环节。分析其原因，首先，学生在进行理论学习期间，对心电图和影像知识没有牢固掌握;其次，在理论学习和临床实习期间，用于分析、判读心电图和影像资料的学时较少，特别在临床实习过程中对检查报告的依赖过多，导致学生对这部分的基本知识感到生疏。

从此次考试实施过程和考试成绩来看，在医学生临床技能毕业考核中应用新的考试模式，以不断提高临床技能毕业考核的有效性是一个长期的系统工程。为此，应当结合此次考核的结果和教师、学生的意见，完善培养方案、改革教育模式、改进教学手段和方法、提高教师职业素质、建立有效的考核体制。

(一)完善培养方案，将临床技能的教学贯穿于临床教学的始终。

传统的临床技能都是散落在各门临床课程中，学生学习时难以融会贯通。因此，优化整合多学科的临床技能教学内容，以基本理论为指导，临床能力培养为主线，完善临床技能的培养方案是提高医学生临床技能的重要措施。另外，需要提高实验(实习)课时比例，充分保证临床实践教学时间，在整个临床教学过程中反复强化临床技能，引导学生积极参与临床实践技能培养。

(二)改进教学手段和方法，积极探索新型临床教学模式，提高医学生临床实践的兴趣和积极性。

先进的教学手段和教学方法是提高学生学习兴趣和积极性的重要途径，是提高教学质量的重要手段。先进的教学手段是指将现代化的教学设备和仿真教学模型运用于教学过程，在临床实践技能教学中，主要是运用高仿真人体模型、计算机多媒体、网络多媒体等手段，通过实物展示、计算机图形显示、动画模拟等方式直观显示相关疾病的临床表现，图文并茂，将即将遇到的临床问题具体化。

先进的教学方法是指运用学生易于接受的形式传授教学内容，教学方法要符合学生的学习规律和认知特点，符合临床医学的教学规律。综观近年来各高校临床教学模式探索结果，比较成形的当属“以问题为基础”(Problem-Based Learning，PBL)的教学模式。在国外和香港，临床医学教学中PBL方法应用广泛，而国内PBL教学尽管关注度非常高，但真正实施却有很多不足［6］。PBL是基于现实世界的问题、以学生为中心的教育方式，此方法强调以学生的主动学习为主，鼓励自主探究，激发和支持学习者的高水平思维;鼓励争论，鼓励对学习内容和过程的反思，强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，强调社会性交流合作的作用，强调支持和引导等［7］。实习生通过这种教育模式不但充分调动了自己的主动性和积极性，也提高了自己的临床思维能力和实践操作能力，使自己的综合素质得到提高。另外，教学模式上要改变传统的教师讲、学生听的教学模式，可以采用分组讨论、模拟操作、模拟就诊等方式。

(三)打造一支高素质的教师队伍。

教师的教学水平和教师的责任感决定了带教的质量，因此提高医学生的临床技能需要提高临床教师的带教水平，加强教师的责任感。成立临床教学督导组，加强对带教老师的培养，有计划、有组织地对带教老师进行临床基本功的培训，促进教学质量和医疗质量的提高。带教教师需要统一备课，统一各种临床技能操作的手法与步骤，严格按照临床技能操作规范和标准指导、训练学生，同时摒弃自己示教中不规范的操作动作和习惯，注重技能教学示教的规范性、准确性;在每一疾病的教学过程中，带教老师应注意引导学生复习相应疾病的基础理论知识，启发学生对临床表现、诊断及治疗措施的分析和理解，达到基础医学知识与临床知识的融会贯通，这样才能保证医学生的临床教学质量和教学效果。

(四)不断完善考核体制激发学生主动学习的潜能。

目前，国内医学院校还没有实行统一的毕业生实践技能考核方法。今年武汉大学结合临床执业医师考试的内容试行的毕业实践技能考核方案，基本上能够反映学生临床实践技能掌握的程度。但是，由于条件限制，对学生的考核还不够全面，客观性、真实性、准确性还有待提高。因此需要建立一套科学的学生学习成绩评价办法，改革目前单一的考试形式。考核方法要彻底打破重知识、轻能力、重理论、轻实践的传统观念，调整以促进学生综合能力的培养为考核目标，建立以能力为主的教学考核制度。这样可以有效地调动学生学习积极性，激发学生的学习兴趣和潜能。完善的考核方案还能够促进各个临床教学医院更加规范地教学，推进教学改革，实施科学管理，提高临床教学质量。

［1］缪李丽，黄 易，谢 波，等.从执业医师资格考试探讨医学生临床实践教学改革［J］.中华医学教育杂志，2012，32(5):781-783.

［2］于翠英，陈彦博，杨 平，等.学生标准化病人与电子标准化病人相结合在医学生岗前技能培训中的应用［J］.中国高等医学教育，2010(10):78-80.

［3］李 雯，徐 涛.从医患关系紧张看加强医学生人文教育的必要性［J］.中国西部科技，2010，9(34):91-92.

［4］张俊玲.重医学生素质教育促医患和谐关系［J］.卫生职业教育，2012，30(2):20-21.

［5］袁 蕾，蔡耘飞，吴亚丽，等.从执业医师资格考试审视军队医学本科教育存在的问题及对策［J］.中华医学教育探索杂志，2011，10(3):342-344.

［6］于 波，王雅洁，李 阳，等.PBL教学法在我国医学教育应用中存在的问题［J］.医学教育探索杂志，2009，8(1):61-63.

［7］Newman MJ.Problem-based learning:an introduction and overview of the key features of the approach［J］.J VetMed Educ，2005，1(32): 12-20.

Using medical licensure simulation in the clinical exam for medical students

Zhao Fang，Du Yue，Chen Ming，et al
(Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan 430071，Hubei，China)

Objective:To explore currently problems in clinical skills teaching and management and to provide information for the innovation of clinical skills teaching in medical colleges and universities.Methods:Using the simulation clinical physician qualification examination to evaluate the clinical skills of 257 graduating medical students.Test results were analyzed and some examiners were conducted a questionnaire survey.Results:Most medical graduates have mastered the basic skills that the clinician must have.On the whole，most graduates achieve the desired training goal，but there are still a lack of comprehensive clinical thinking and practice deficiencies.Conclusion:Using the simulation clinical physician qualification examination as the way to test the graduates’clinical skills has a vital significance to evaluate the ability of students to comprehensive clinical skills and improve the quality of teaching.

physician qualification examination;clinical skill evaluation;teaching

G642.0

A

1002-1701(2015)07-0070-03

2014-09

赵 芳，女，博士，副主任医师，讲师，研究方向:心血管疾病的发病机制，临床技能学教学研究。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.07.035