口腔实习医师门诊电子病历质量分析

周 红，杨正艳，王 飞，李月恒，周 智

(重庆医科大学口腔医学院，重庆 401147)

口腔实习医师门诊电子病历质量分析

周 红，杨正艳，王 飞，李月恒，周 智*

(重庆医科大学口腔医学院，重庆 401147)

目的:了解口腔医学本科实习医生门诊电子病历的质量情况，分析存在的缺陷，探讨解决问题及提高质量的对策。方法:随机抽查重庆医科大学口腔医院实习医生书写的电子病案共400份，对存在的缺陷进行统计、分析。结果:在抽查的400份电子病历中，甲级病历241份，乙级病历112份，丙级病历47份;甲级率60.25%。结论:有必要培养医学实习生临床思维和综合分析能力，提高电子病历书写质量。

实习医生;电子病历;病历质量;缺陷分析

电子病历即计算机化病案系统或基于计算机的病人记录，是应用电子设备保存、管理、传输和重现数字化的患者医疗记录。国家卫生部先后发布关于电子病历系统规范的文件［1-2］及新版《医疗机构病历管理规定》［3］，明确电子病历与纸质病历具有同等效力，并进一步规定了相关管理要求，使电子病历在医疗机构中普遍应用。

伴随医疗信息采集、保存方式的变革，电子病历的应用给临床医疗工作带来了诸多变化。为了解电子病历在临床教学中的应用，提高教学质量，我们对40名口腔医学本科生所书写的400份门诊电子病历进行了分析，现报告如下。

一、研究对象与方法

(一)资料来源。

随机抽取2014年7月至8月间在重庆医科大学附属口腔医院临床实习的40名口腔医学五年制本科生所书写的电子病历，每人10份，共400份。

(二)评分标准及方法。

根据卫生部《病历书写基本规范》［4］、《电子病历基本规范》［1］以及重庆医科大学附属口腔医院《病案管理制度》，结合临床带教实际，征求专家意见，制定《门诊病历质量评分标准》进行病历评价。

指定两名医师按评分标准进行独立评分，评阅病历前，随机抽取20例病历，让2名评阅人根据评判标准在不同时间随机、独立的进行两次评阅，对其两次结果进行标准一致性检验(即Kappa值)，以确保调查结果的可靠性［5］。

二、结 果

2名评阅人标准一致性检验Kappa值为0.83，表明评分完全可靠。400份病历中，甲级病历241份(得分≥90分)，占所统计病历的60.25%;乙级病历112份(得分≥80分)，占28%;丙级病历47份(得分≥60分)，占11.75%;400份病历按评分标准各项扣分情况如下(见附表)。

附表 400份门诊病历质量评分标准及病历质量分析

三、讨 论

(一)电子病历在临床教学应用中的优势。

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历［3］。病历书写需通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得相关资料，并进行归纳、分析、整理而成。病历应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，不仅记录患者的医疗相关信息，同时也反映了医生对疾病诊治的认识和思考。

相对于手写病历，电子病历规范性好、易保存、易修改、易检索、便于传送、共享性好、存贮容量大、使用方便、成本低等特点［6］。电子病历系统的应用，可使医生节约病历书写时间，有更多时间进行临床诊疗操作;通过电子病历系统的检索功能，可以回顾典型病例的完整资料，并进行病例的纵向追踪与横向比较。

(二)实习医生电子病历中存在的问题及分析。

1.首页/基本信息部分的填写相对完整，得分率较高。这是由于应用电子病历系统时，首页相关内容自动弹出窗口提示填写;但仍然存在少数对患者信息不作核实并记录的情况。

2.主诉，是患者就诊时对自己的症状或(和)体征、性质及持续时间等内容的自述。对主诉的记录应包括症状、部位、时间三要素，要求简洁明了，完整、实事求是。主诉不能完全按患者的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出，并要求能反映出第一诊断的疾病特点。从表中可见主诉部份扣分较少，每份病历平均扣分2.1。主要缺陷是部位、症状、时间三要素不全，描述不精练、字数太多。

3.现病史是病历书写的重点，所抽查病历中现病史对疾病发生发展的描述不清，主次不分，不能提供诊断信息或体现疾病特点;或叙述过于简单，似流水帐;或与主诉不符;

4.全身健康状况。多数情况下口腔疾病的诊疗操作内容及范围相对局限，但对患者全身健康状况仍需详细记录。某些系统性疾病，如糖尿病等可能会影响牙周炎的治疗;而安装有心脏起博器的患者不能使用根管长度测定仪。但仍有44.25%的病历未对此进行必要的记录。

5.口腔检查情况是实习医学生病历书写的重要内容，从表中可见，该内容每份病历平均扣分6.6分，占该项分值的26.4%。

该部分的主要问题是对与诊断相关的重要体征描述不详细，重要阳性体征及具有鉴别诊断意义的阴性体征遗漏;如诊断为“慢性根尖周炎”的患者，查体中并未记录患者的疼痛性质和特点，也未记录X片中根尖病损的情况。

6.临床处理及病程记录。检查发现，学生在书写病历时直接套用模板，对与患牙诊治及预后密切相关的重要细节和关键步骤没有详细描述，病历内容无法反映疾病特点和病情变化，千篇一律，毫无个性化特点。

上述问题反映出实习医生基础知识不牢固、对临床检查不熟悉、综合分析能力差，致使有关内容遗漏;另一方面，在专科教学医院，分科趋于细化，一个科室的诊疗内容多集中于某几种常见疾病，诊断方法非常接近，而治疗手段也多有相似，所以部分实习医生主观上重专科技能，轻全面系统诊治;对疾病的诊断、鉴别诊断的重要性认识不足。

这提示:实习医生需要加强全面系统的临床训练、提高综合推理能力，并加强学习语言逻辑学知识并提高自身文学修养。

(三)病案质量在反映医护人员业务素质和医疗水平的同时，更体现医院管理水平。

重庆医科大学口腔医学院作为口腔医学临床教学专科医院及住院医师规范化培训基地，承担着本科实习生、研究生、进修生、临床规范化培训等临床教学任务。他们的医学教育背景不一，水平参差不齐，病历书写习惯各异，病历书写规范化培训尤为重要。我院自2005年来开发并应用医院信息系统、放射影像图像归档与传输系统、电子病历及电子医嘱系统以加强医疗管理。电子病历系统的应用则方便管理部门对每位医生所写病历进行质量监控，有针对性地开展指导和培训，提高病历质量，提升医院服务和管理水平，保障医疗安全，维护患者权益，并有效规避医患纠纷。

(四)电子病历信息系统可以作为临床考核手段。

我院要求本科实习生只能使用学生身份登录医生工作站开列医嘱和处方、书写电子病历;而指导教师通过教师窗口对实习生的医嘱、病历等进行审核批改;针对所出现的差错进行分析，帮助学生找出问题所在并进行指导和训练。临床考核可以根据学生完成病例的数量和质量进行考核;也可从电子病历系统中抽取典型病例进行模拟考试，以弥补单纯试卷考核或常规临床实践考核的不足，有利于对学生综合素质的综合评估。而教学管理者也可通过电子病历系统及时了解学生实习和临床带教两方面的情况，从而对带教老师及临床科室进行监督和考核。

(五)电子病历系统的应用给带教医师面临新的挑战。

病历书写本身是一个对疾病的认识和思考过程，病历书写是临床医生的基本功，也是临床教学重要的组成部分。规范、真实、可靠的病历有助于医师做出正确的诊断和及时的治疗。通过病历检查，我们发现，学生病历中存在诸多缺陷，因此带教医师应督促实习医师认真完成病历记录，及时修改并纠正病历中可能存在的问题;而这需要带教医师丰富的临床经验和高度的责任心。

结论:电子病历系统的应用对临床医疗、教学工作带来了积极的影响。但实习生的电子病历书写中存在一定的缺陷。为此，有必要拓宽医学生知识面，培养其临床思维和综合分析能力，加强基础训练，强化病历书写训练。

［1］卫生部.电子病历基本规范(试行)［S］.卫医政发，〔2010〕24号，2010，2.

［2］卫生部.电子病历系统功能规范(试行)［S］.卫医政发〔2010〕114号，2010，12.

［3］卫计委.医疗机构病历管理规定(2013年版)［S］.国卫医发〔2013〕31号，2013，11.

［4］卫生部.病历书写基本规范［S］.卫医政发〔2010〕11号，2010，1.

［5］卞京有.预防口腔医学［M］.第五版.北京:人民卫生出版社，2008:83.

［6］居益君.电子病历运维与医疗质量管理［J］.江苏卫生事业管理，2010，21(5):64.

G424.4

A

1002-1701(2015)07-0080-02

2014-09

周 红，女，本科，主治医师，研究方向:口腔医学。

本项目获重庆医科大学2008年度校级教改课题资助(项目编号:20080242)。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.07.040