临床路径在综合性医院儿内科住院医师规范化培训教学中实施效果评价

陆文丽，李 卫，马晓宇，杨媛艳，王 伟，邵 洁，周 同，许春娣

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025)

临床路径在综合性医院儿内科住院医师规范化培训教学中实施效果评价

陆文丽，李 卫，马晓宇，杨媛艳，王 伟，邵 洁，周 同，许春娣*

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025)

目的:探究临床路径在综合性医院儿内科住院医师规范化培训教学中的实施效果。方法:采用对照研究的方法，应用SPSS 13.0软件进行统计分析。结果:应用临床路径教学方法的住院医师临床病例分析能力及临床技能考试成绩较未应用组明显提高。结论:儿科临床路径管理应用于综合性医院儿内科住院医师规范化培训教学过程，管理流程化及规范化，充分调动了培训医师的积极性，教学效率和效果得以提高。

临床路径;住院医师规范化培训;教学方法;儿内科

综合性医院儿内科住院医师规范化培训与儿童专科医院的住院医师规范化培训存在差异，如生源以临床医学本科毕业生为主及病种多样等特点。如何更好地提高住院医师临床能力是综合性医院儿内科临床教学所面临的严峻问题。自2010年卫生部下发卫办医政发(2010)198号文件，制定了儿内科各类疾病的临床路径后，上海交通大学医学院附属瑞金医院儿内科的临床医疗工作逐步转变为以临床路径为工作指导的模式。随着临床路径这种新型临床模式的成熟与完善，住院医师培训过程中形成以临床路径作为疾病诊断与治疗基础的教学新方法值得我们重视。

住院医师规范化培训是培养高水平医学专业人才的重要手段和必经途径［1］，因此住院医师规范化培训过程中应用临床路径这种新型临床模式不但可以提高住院医师理论与临床实践能力，同时对规范住院医师的医疗行为起到积极作用［2］。自2011年6月上海交通大学医学院附属瑞金医院儿内科在临床开始实施儿内科各类疾病的临床路径管理，在临床对规培住院医师带教过程中应用这种新型临床模式，使住院医师的临床能力包括病历书写、基本技能、临床思维和分析解决问题能力得以提高，取得了较好的教学效果。

一、资料与方法

(一)资料来源。

选取2011年7月至2014年7月在上海交通大学医学院附属瑞金医院儿内科进行规范化培训的住院医师为研究对象，共94名。随机分为实验组(n=47)和对照组(n=47)两组，实验组采用以临床路径作为疾病诊断与治疗的基础的教学方法;对照组采用传统老师带教的方法，持续时间为两个月。

(二)两组住院医师管理方法。

实验组:以上海交通大学医学院附属瑞金医院儿内科开展的小儿内分泌、小儿呼吸、小儿消化及小儿血液等各系统疾病治疗临床路径为基础，对住院医师培训手册中的相关疾病进行教学指导，包括询问及书写病史、规范疾病诊断名称、选择实验室检查以及选择治疗方案等方面均严格按照临床路径要求操作。

对照组:按照卫生部印制的住院医师规范化培训手册儿科分册要求，依据儿科学第7版教材为基础，带教老师讲解，住院医师学习形式进行。

(三)考核方式。

轮转期满后进行理论及临床能力考核。(1)理论考试以儿科学第7版为基础，考试以临床相关知识为主要内容(儿内科相关疾病的诊治)，总分100分。(2)临床病例分析以小儿常见病及多发病为考试题目，包括疾病的诊断及鉴别诊断，详细的诊疗计划，总分100分。(3)临床技能考试以儿科常见临床操作项目进行考试，涉及基本操作及基本技能，包括专科基本操作如小儿体格检查等，总分100分。以上考试均由未参加本期教学的老师进行考核和评分。

(四)统计学处理。

用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结 果

(一)理论考试。

通过两组理论考试成绩比较发现，差异无统计学意义(P＞0.05)(见表1)。

表1 两组理论考试成绩比较(±s，分)

分数实验组 47 86.36±3.组别 N 34对照组 47 85.57±3.90

(二)临床病例分析。

通过两组临床病例分析考试成绩比较，差异有统计学意义(P＜0.05)(见表2)。

表2 两组临床病例分析比较(±s，分)

表2 两组临床病例分析比较(±s，分)

分数实验组组别 N 47 83.17±2.87 47 91.26±3.77对照组

(三)临床技能考试。

通过两组临床技能考试成绩比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组临床技能考试比较(±s，分)

表3 两组临床技能考试比较(±s，分)

分数实验组组别 N 47 83.45±3.09 47 89.68±3.53对照组

三、讨 论

儿内科住院医师规范化培训制度是要求住院医师参加儿内科的临床工作，全面了解、重点掌握普通儿内科所涉及的常见病的诊治手段和基本技能，通过规范的要求和严格的考核，从而掌握儿内科医生所需的知识、技能和态度［3］。综合医院儿内科与儿科专科医院的住院医师培训有几点不同: (1)生源不同:综合性医院儿内科住院医师除少数为儿科学专业硕士或博士毕业生外，大部分来源于临床医学本科毕业生，他们大多儿科学理论课时短，儿科临床接触少，故而儿科学理论基础及临床能力均较为薄弱。(2)病种多样:综合性医院儿内科病区内同时有呼吸、消化、内分泌及血液等多系统疾病，而住院医师很难做到对各系统疾病的诊治手段和基本技能均能掌握。另外，儿科学理论授课往往以疾病为中心，讨论其发病机制及诊疗，但实际工作中却需要症状引出疾病诊断，和理论教学思维方式明显不同。故大部分儿科住院医师缺乏将理论知识整合及根据病情迅速做出初步诊断、安排检查确诊及治疗的能力。住院医师规范化培训严格按照临床路径执行，可以规范住院医师的临床工作，带教老师采用的是启发性教学方法，充分调动了住院医师的积极性和主观能动性。

临床路径是指医疗工作者针对某种疾病诊治过程制定的按照严格时间顺序的规范化诊疗计划，可有效缩短住院时间，避免医疗资源的浪费，使患者获得更好的医疗服务。在住院医师规范化培训过程中严格按照临床路径的要求进行临床工作，从常见疾病的诊断、鉴别诊断及治疗等临床方面加强住院医师对临床工作的感性及理性认识［4］。

上海交通大学医学院附属瑞金医院儿内科主动根据卫生部下发的198号文件，按照临床路径，在临床教学工作向住院医师进行推广。作为国家重点学科和教学医院，在临床规范化培训过程中对住院医师进行临床路径教学方法的实施，以期他们今后能够按照临床路径的要求来进行临床工作;同时可以在规范化培训阶段提高他们的临床能力［5］。本文发现使用临床路径的教学方法后，住院医师能够更规范地进行临床工作，从询问及书写病史方面，能更快地掌握疾病的诊断及鉴别要点;从临床基本技能方面，能更好地完成针对性的体格检查及化验检查;而临床思维和分析解决问题能力也可以从规范化的诊疗过程中得以提高。轮转期结束时的临床能力考核成绩也显示实验组住院医师成绩明显优于对照组，说明实施临床路径的教学方法后，住院医师能够更加规范和准确进行儿内科常见病及多发病的诊治，拟定更合理的治疗方案。而对照组则较为薄弱，原因可能是基于临床路径的教学方法可以使住院医师严格按照临床路径制定的诊治方案进行，在遇到问题的时候以临床路径作为指导，避免盲目的诊治和检查，这对缩短患者住院时间和减少诊治费用以及提高住院医师的临床工作能力有明显帮助［6］。比较理论成绩没有明显的差别，原因可能由于两组住院医师均接受的相同基础理论学习。临床路径的教学方法在理论学习方面没有相关的内容，因此两组之间没有显著性差异。今后，本科室应适当加强理论相关内容的教学，从而提高这方面的知识。

基于临床路径的教学方法在综合性医院儿内科教学中是一种尝试，结果显示了一定的优势和较好的效果。住院医师规范化培训的重点是培训年轻医师发现、分析和解决临床问题的能力，掌握临床技术和操作技能。临床路径的教学方法对儿内科教学将起到一定的积极作用。

［1］闻德亮，闻捷馥，孙建纯.临床住院医师规范化培训是培训高水平专业人才的重要手段［J］.中华儿科杂志，2000，38(1):50-51.

［2］林庆芳.儿科临床教学存在的问题分析及对策探讨［J］.中国医药指南，2010，8(28):159-160.

［3］周 霖，蔡 斌，甘 露，等.以问题为基础的学习在儿科住院医师规范化培训中的实践［J］.中华医学教育探索杂志，2013(12): 1253-1255.

［4］文 成，肖锦铖.儿科临床路径管理引导住院医师规范化培训的探讨［J］.中国医院管理，2013，33(7):32-33.

［5］关智勇，萧旗坚，刘 清，等.儿科单病种管理的临床路径应用评价［J］.华中科技大学学报(医学版)，2014，43(1):102-105.

［6］彭 杨.临床路径在儿科诊治中的应用研究［J］.健康之路，2013，12(8):151.

G642.0

A

1002-1701(2015)07-0073-02

2014-09

陆文丽，女，硕士，副主任医师，研究方向:儿童内分泌系统。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.07.036