腰丛-坐骨神经阻滞用于老年患者下肢骨科手术200例

王世祥

(重庆市南川区人民医院手术麻醉科，重庆 408400)

腰丛-坐骨神经阻滞用于老年患者下肢骨科手术200例

王世祥

(重庆市南川区人民医院手术麻醉科，重庆 408400)

目的 探讨腰丛-坐骨神经阻滞在老年患者下肢骨科手术中的临床疗效。方法 将400例行下肢骨科手术的老年患者按随机数字分表法分为对照组和观察组，各200例，分别给予腰-硬膜外联合麻醉与腰丛-坐骨神经阻滞。结果 对照组的心率在注药5，10 min时明显增快，但观察组在各时点无明显差异；两组平均动脉压在注药5，10，30 min时明显降低，但对照组的波动较观察组明显（P＜0.05）；观察组的感觉阻滞持续时间明显长于对照组，运动阻滞持续时间明显短于对照组（P＜0.05）；观察组术后出现胃肠道不适、尿潴留和低血压的发生率均明显低于对照组（P＜0.05）。结论 腰丛-坐骨神经阻滞应用于老年患者下肢骨科手术中可有效维持血流动力学稳定，镇痛完善麻醉效果可靠，并减少术后并发症的发生，安全性高。

腰丛-坐骨神经阻滞；老年患者；下肢骨科手术；疗效

老年患者由于其生理退变，身体机能出现明显下降，对手术耐受差；且多存在慢性疾病，呼吸循环功能有所下降，增加了麻醉的潜在危险性，故在对其进行手术时，选用合适的麻醉方法方可确保手术安全有效[1]。下肢手术的麻醉临床可选择腰-硬膜外联合麻醉，但老年患者多存在腰椎间盘突出症、椎间隙变窄及骨质增生等病理改变，不仅穿刺困难，还会影响麻醉效果[2]。笔者观察了不同麻醉方式用于下肢骨科手术老年患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年7月至2014年7月我院收治的行下肢骨科手术老年患者400例。纳入标准：行单侧下肢手术；美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级；本研究已通过我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。排除标准：合并有高血压、心脏病及有肝肾功能严重不全；对局部麻醉药过敏；穿刺部位有感染或周围神经病变。按随机数字表法将所有患者分为对照组与观察组，各200例。对照组中，男 116例，女84例；年龄 60～87岁，平均（71.8±9.5）岁；ASA分级Ⅰ级138例，Ⅱ级62例。观察组中，男109例，女91例；年龄62～85岁，平均（73.1±10.8）岁；ASA分级Ⅰ级125例，Ⅱ级65例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者进入手术室后对患者的心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）和心率（HR）等进行监测。建立静脉通道输注乳酸钠林格液200～300 mL，并静脉给予咪达唑仑注射液（江苏恩华药业有限公司，批号为20120407，规格为每支10 mg∶2 mL）1～2 mg和枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限公司，批号为20121210，规格为每支0.1 mg∶2 mL）0.02～0.03 mg。对照组给予 L2-3或 L3-4间隙行腰-硬膜外联合麻醉，硬膜外穿刺成功后置入腰麻针，回抽无血及脑脊液后，给予0.5%的罗哌卡因1.5 mL（1%罗哌卡因7 mg+0.9%氯化钠注射液0.8 mL），速度控制为1 mL／10 s。将腰麻针缓慢退出，然后置入硬膜外导管约3.0 cm处，控制给药剂量以将阻滞平面保持在 T10以下。观察组取向上侧卧位，给予腰丛-坐骨神经阻滞，向术侧旁开约5.0 cm为腰丛穿刺点，神经刺激仪调好脉宽（混合性神经用0.1 ms）、脉冲频率（2 Hz）和刺激电流（1 mA），透皮、将穿刺针置入皮下组织。诱发股四头肌反应时表明针尖接近腰丛，一边观察对刺激的反应程度，一边逐档减少刺激电流，将电流调整减小到 0.3 mA，在阈电流目标肌肉还出现可识别的收缩，回抽无血及脑脊液后先注入1%利多卡因5 mL，观察1 min，无不良反应后注入0.375%罗哌卡因+1%利多卡因20～30 mL。然后取侧卧、病肢向上体位，将坐骨神经（来自第4和第5腰神经）的头端纤维（部分）麻醉，穿刺点为髂后上棘与股骨大转子连线中点中垂线下约5.0 cm，于骶管裂孔与大转子连线的交点，调好神经刺激仪，诱发腓肠肌收缩回抽无血及脑脊液后先注入1%利多卡因5 mL，观察1 min，无不良反应后注入甲磺酸罗哌卡因注射液（安徽威尔曼制药有限公司，批号为20130755，规格为每支89.4 mg∶10 mL）+1%盐酸利多卡因（重庆迪康长江制药有限公司，批号为130165A，规格为每支0.1 g∶5 mL）10～20 mL。

1.3 观察指标

记录患者麻醉前、注药5，10，30，60 min的SpO2，HR和MAP值，以及感觉和运动阻滞的起效、完善和持续时间。统计两组术后并发症的发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表1至表3。

表1 两组患者血流动力学指标变化比较（±s，n=200）

表1 两组患者血流动力学指标变化比较（±s，n=200）

组别对照组观察组项目SpO2（%）HR（次／分）MAP（mmHg）SpO2（%）HR（次／分）MAP（mmHg）麻醉前94.1±1.4 81.3±9.5 105.7±15.9 94.3±1.1 80.8±10.2 104.5±16.3注药5 min 99.6±0.4 87.1±8.3＃81.5±13.7＃99.5±0.2 82.5±9.1 93.2±11.3＃注药10 min 99.1±0.7 85.0±13.2＃87.9±11.8＃98.7±1.1 81.5±11.3 97.7±13.5＃注药30 min 98.5±1.3 82.3±10.9 93.1±12.0＃97.2±2.1 80.7±10.5 99.1±12.8＃注药60 min 97.6±1.6 79.1±8.2 103.1±10.4 96.9±1.8 78.5±8.8 102.8±11.5

注：与本组麻醉前相比，＃P＜0.05。

表2 两组患者麻醉效果比较（±s，min，n=200)

表2 两组患者麻醉效果比较（±s，min，n=200)

组别 感觉阻滞 运动阻滞对照组观察组U值P值起效6.1±1.3 5.9±1.7 1.321 0.187完善29.5±12.8 30.2±10.3 0.603 0.547持续218.1±87.5 241.6±93.2 2.600 0.010起效14.7±4.9 14.3±5.5 0.768 0.443完善28.2±7.1 28.6±6.9 0.571 0.568持续204.4±94.6 181.7±86.1 2.510 0.013

3 讨论

老年患者由于衰老的原因其身体代偿功能明显低下，加之其多合并重要脏器的病史，在麻醉期间易出现机体失代偿现象，增加了手术潜在的危险性[3]。临床实施下肢骨科手术可选择腰-硬外膜联合麻醉，但进行神经阻滞时由于神经粗大，往往需使用足够剂量的局部麻醉药，而老年人对麻醉的耐受差，易发生局部麻醉药中毒[4]。且老年患者因血管弹性下降其心血管调节能力较差，给予腰-硬联合麻醉阻滞后体循环波动较大，手术风险大[5]。故老年患者维持麻醉期间的血流动力学稳定尤为重要。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[例（%），n=200]

坐骨神经是全身最粗大、最长的神经，其阻滞难度较大，近年伴随神经刺激器的进一步发展，临床工作者提出许多简明有效的穿刺方法，使得腰丛-坐骨神经阻滞逐渐应用于临床[6]。腰丛 -坐骨神经阻滞来自腰丛的股神经、闭孔神经和股外侧皮神经，并阻滞来自骶丛的坐骨神经，具有定位准确，操作简单，对机体生理功能影响小等优点[7]。腰丛-坐骨神经阻滞可取得下肢单侧肢体的完全麻醉，适用于髋关节及以下的下肢手术，是一种非常有效且全身生理干扰小的麻醉方式[8]。本研究结果显示，对照组的HR和MAP波动较观察组大（P＜0.05），与余宗圣等[9]的研究结果一致，表明腰丛-坐骨神经阻滞可有效维持血流动力学的稳定。这是可能由于腰-硬膜外麻醉节段性阻滞交感神经，反而使副交感神经相对兴奋，故对患者血流动力学干扰较大。而腰丛-坐骨神经阻滞可麻醉患者整个下肢，对机体的生理功能干扰小，无呼吸抑制，可有效地维持血流动力学稳定。此外，研究结果显示观察组的感觉阻滞持续时间明显长于对照组，运动阻滞持续时间明显短于对照组（P＜0.05）。这是由于下肢部位的局部麻醉药摄取不如硬膜外的速度快，因此可使用超过局部麻醉药上限的较大剂量，故腰丛 -坐骨神经阻滞镇痛时间较长[10]。观察组术后出现胃肠道不适、尿潴留和低血压的发生率均明显低于对照组（P＜0.05），这是因为腰-硬膜外麻醉阻滞了支配膀胱括约肌的神经，易出现术后尿潴留和感染等并发症。而腰丛-坐骨神经阻滞对胃肠道功能和泌尿系功能无影响，术后也无需禁食且排尿不受影响。

综上所述，腰丛-坐骨神经阻滞应用于老年患者下肢骨科手术中可有效地维持血流动力学稳定，镇痛完善、麻醉效果可靠，且可减少术后并发症的发生，安全性高，值得推广。

[1]于 健，李 睿，郭庆夺，等.混合罗哌卡因用于腰丛-坐骨神经阻滞时右美托咪定的适宜剂量[J].中华麻醉学杂志，2014，34(11)：1 369-1 371.

[2]屠秀菊，杨建兵，郭 创，等.瑞芬太尼对止血带致七氟醚全身麻醉下老年骨科患者术中血压增高的预防作用[J].中国药业，2013，22(7)：9-10.

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[4]杨希营，张 岩，钟 伟，等.0.375%和0.5%罗哌卡因腰丛—坐骨神经阻滞 30 min后效果限定 ED50的序贯法测定[J].山东医药，2012，52(27)：52-54.

[5]周 朴，陈乃招，尧新华，等.神经刺激仪引导下神经阻滞对腰椎间盘突出症的疗效观察[J].广东医学，2014，35(13)：2 075-2 077.

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[7]谢林波.不同浓度罗哌卡因腰丛坐骨神经联合阻滞在下肢手术中的应用[J].山东医药，2015(11)：67-68.

[8]崔永康，田 兵，王 静，等.右美托咪定用于老年患者腰丛联合坐骨神经阻滞下全髋关节置换术的辅助效果[J].中华麻醉学杂志，2012，32(12)：1 449-1 452.

[9]余宗圣，徐世俊，刘 俊，等.腰丛联合坐骨神经阻滞在单侧大隐静脉曲张手术中的应用[J].安徽医药，2014(10)：1 951-1 952.

[10]杨云朝，吴 昱，陈鹤翔，等.右美托咪定辅助腰丛-坐骨神经联合阻滞在老龄患者下肢手术中的应用[J].医学综述，2015，21(1)：144-147.

Lumbar Plexus-Sciatic Nerve Block Used in Lower Extremities Operation of Elderly Patients in 200 Cases

Wang Shixiang
(Operation Department of Anesthesiology,Nanchuan District People′s Hospital,Chongqing,China 408400)

Objective To explore the clinical efficacy of lumbar plexus-sciatic nerve block used in lower extremities operation of elderly patients.Methods 400 cases of elderly patients who were treated with lower extremities operation were selected and divided into the control group and the observation group according to the random number table method,200 cases in each group.The two groups were given lumbar-epidural combined with anesthesia and lumbar plexus-sciatic nerve block respectively.Results HR of the control group was obviously increased at 5,10 min of injection,but the observation group showed stability at all time points.MAP of two groups obviously increased at 5,10,30 min of injection,but the fluctuations in the control group was more significant than the observation group(P＜0.05).The duration of sensory blockade in the observation group was obviously longer than the control group,and the motion block duration was obviously shorter than the control group(P＜0.05).Postoperative gastrointestinal discomfort,urinary retention and the incidence rate of hypotension in the observation group were significantly lower than those in the control group.Conclusion Lumbar plexus-sciatic nerve block used in lower extremities operation of elderly patients can effectively maintain hemodynamic stability,and has perfect analgesic effect and reliable anesthetic effect,and reduces the occurrence of postoperative complications.Its safety is high and is worthy of clinical promotion.

lumbar plexus-sciatic nerve block;elderly patient;lower extremities operation;clinical efficacy

R969.4；R971+.2

A

1006-4931(2015)23-0151-03

王世祥（1969-），男，重庆南川人，大学本科，副主任医师，主要从事手术麻醉科相关研究，（电子信箱）dingmjff＠163.com。

2015-06-17；

2015-09-17)