临时抗肿瘤输液处方剂量溶剂表的应用分析

段利生

(云南省楚雄州人民医院，云南 楚雄 675000)

临时抗肿瘤输液处方剂量溶剂表的应用分析

段利生

(云南省楚雄州人民医院，云南 楚雄 675000)

目的 创建审核抗肿瘤静脉药物处方对照表，提高审核处方质量和速度，保障患者抗肿瘤静脉用药安全合理。方法 以中国药典《临床用药须知》和药品说明书创建审核处方对照表，分析2014年6月18日至 2014年12月18日临时抗肿瘤静脉输液处方审核情况。结果 应用抗肿瘤静脉药物审方对照表前后，药师审核抗肿瘤药物输液处方平均速度分别为每小时25组和50组，已审核处方存在问题率分别为0.7%和0。结论 审方对照表可保障药师快捷、安全地审核处方，显著提高审方质量和速度，保障患者抗肿瘤静脉用药安全、有效，具有显著作用。

抗肿瘤药物；静脉用药；处方

药师的作用是通过合理、安全、有效的用药达到优化患者的治疗效果[1]。抗肿瘤静脉用药属于高危药品，如果药物剂量较大，易出现药品不良反应（ADR）或静脉滴注过程药液出现浑浊，易引起用药纠纷。为确保已审核的抗肿瘤静脉用药处方安全，提高已审核处方的质量，笔者了设计抗肿瘤静脉用药审方对照表，现报道如下。

1 资料与方法

收集2013年1月至2013年12月无审方对照表审核1 000袋抗肿瘤静脉药物处方，2014年6月18日至 2014年12月18日应用审方对照表审核1 375袋抗肿瘤静脉药物处方。依据抗肿瘤药品说明书和中国药典《临床用药须知》等创建抗肿瘤静脉药物用法用量及溶剂对照表。审核临时医嘱抗肿瘤静脉药物处方，比较应用审方对照表前后审核处方速度及质量。

抗肿瘤药物剂量表示法：多数抗肿瘤药物剂量以患者体表面积计算，如卡莫司汀不高于每次0.1 g／m2；少数药品以每次用量表示，如三氧化二砷每次10 mg；个别药品以患者体重计算，如阿糖胞苷常用量为2 mg／kg。

抗肿瘤药物位置排序：审方对照表中抗肿瘤药物排序按临床抗肿瘤药使用率排序，有利于药物审方对照表中抗瘤排序按临床抗肿瘤药物品种、最大剂量、对应溶剂见表。

2 结果

2.1 个体化用药及说明

盐酸吉西他滨（2013年 9月 10日说明书）：单药治疗非小细胞肺癌时，每周给药1次方案，推荐剂量为1 g／m2，静脉滴注30 min；联合顺铂3周疗法推荐剂量为1.25 g／m2，静脉滴注30 min；治疗乳腺癌推荐吉西他滨联合紫杉醇，紫杉醇175 mg／m2静脉滴注3 h，治疗周期的第1，8天给吉西他滨1.25 g／m2。吉西他滨说明书注意事项有，延长输液时间和增加给药频率可能增加毒性，因此笔者对吉西他滨溶剂超 100 mL的处方建议医师修改为100 mL。说明书溶解操作指导项有，0.9%氯化钠注射液是唯一被允许用于溶解吉西他滨无菌粉末的溶液。医师处方使用5%葡萄糖注射液溶解吉西他滨的，已经建议其修改。

紫杉醇（2013年12月1日说明书）：治疗前12，6 h分别给患者口服地塞米松片预防过敏反应，每次20 mg，单药应用紫杉醇可135～200 mg／m2，但在粒细胞集落刺激因子(G-CSF)支持下，剂量可达250 mg／m2。

门冬酰胺酶：首次应用或停用≥7 d时，必做皮肤敏感性试验，观察1 h（个别护士观察30 min属错误），有红斑或风团为阳性禁用，阴性可使用。

多西他赛（2013年3月8日说明书）：在可以手术的淋巴结阳性乳腺癌辅助化学治疗中，推荐阿霉素 50 mg／m2，环磷酰胺0.5 g／m2，1 h后，予多西他赛75 mg／m2，每3周1次；在治疗局部晚期或转移性乳腺癌患者，单一用药可100 mg／m2；如与曲妥珠单抗联用时，多西他赛可100 mg／m2，每3周1次。多西他赛开始10 min内正确滴速是20滴／分。

2.2 无审方对照表时配置后易出现浑浊及超剂量现象

1)奥沙利铂150 mg加入0.9%氯化钠注射液配置后出现浑浊[2]：奥沙利铂应当用5%葡萄糖注射液250～500 mL稀释后静脉滴注，不能用0.9%氯化钠注射液溶解。2)有1.6 g吉西他滨先用 5%葡萄糖注射液配置变浑浊[3]：吉西他滨 1次剂量溶于0.9%氯化钠注射液后静脉滴注。3)依托泊苷150 mg用5%葡萄糖注射液配置后浑浊：应予0.9%氯化钠注射液[3]。依托泊苷在5%葡萄糖中不稳定，可形成微细沉淀。4)有2袋多柔比星用5%葡萄糖注射液配置变浑浊[2]：应临用前加0.9%氯化钠注射液溶解。无审方对照表时缺乏审方参照物（见表1），配置后发现2张处方超剂量已处理（处方修改正确另配置后使用）。

2.3 使用审方对照表时发现超剂量等问题处方

笔者使用审方对照表发现，超剂量抗肿瘤药涉及吉西他滨、多西他赛、奥沙利铂、氟尿嘧啶、卡铂、顺铂、紫杉醇等19张处方，发现溶剂不合理24张处方。药师指导医师后此43张处方已修改正确，应用照表已审定处方配置后药液无浑浊和超剂量问题。见表1。

表1 抗肿瘤药物审方对照表

2.4 不同治疗方案可有不同剂量

顺铂[2]连续使用5 d方案：成人按体表面积每次20 mg／m2，连用5日；如果每3～4周1次治疗方案：顺铂每次80～120 mg／m2。阿糖胞苷[7]成人诱导缓解每日2 mg／kg，连续10 d；中剂量方案：每次0.5～1 g／m2，大剂量方案每次1～3 g／m2。每周1次吉西他滨[2]：每次剂量是1 g／m2。吉西他滨药品说明书（2013年9月10日说明书）非小细胞肺癌3周疗法推荐剂量为1.25 g／m2，晚期乳腺癌推荐剂量可1.25 g／m2。

3 应用效果

是否采用无审方对照表，药师审核处方速度分别为每小时25组和50组，已审处方存在问题率分别为0.7%和0。当已审处方存在问题，配置后出现浑浊或药师核对成品发现超剂量时，药师建议医师修改正确再配置。

4 讨论

美国University Illinois at Chicago附属医院药师[4]在执行所有医嘱前进行处方审核，发现问题医嘱可暂停执行，医嘱调整合理后才执行。美国 Princeton Baptist Medical System医院、St.Vincent医院和美国UAB大学West Hospital医院具有静脉用药调配中心（PIVAS），备有药师审核处方，可保障患者用药安全[5]。

美国药师近60年的发展轨迹表明，药师参与临床药物治疗对于推进合理用药、减少 ADR、减少卫生资源浪费具有较好作用。《美国实用临床药学实践工作手册》强调药师应为患者选择最合适的药物、剂型、给药途径和方案，强化“以患者为中心”的用药监护[6]。本调查结果显示，笔者给我院医师提合理用药建议43次，医师对笔者合理用药建议100%（43／43）接受，说明我院医师较重视患者用药安全、有效。

我院PIVAS在2014年6月18日至2014年12月18日应用静脉抗肿瘤临时医嘱处方审方对照表后，审核处方速度由每小时 25组提升至50组，已审处方问题率由0.7%降至0，说明审方对照表可明显提高药师审核处方质量和速度，已审定并确认合理的抗肿瘤静脉用药处方经配置后，成品无浑浊和超剂量发生等；患者用药后未发生静脉用药安全相关问题，说明审方对照表具有保障患者抗肿瘤静脉用药合理安全的作用。诚望本文抗肿瘤药物审方对照表对保障患者静脉用药更安全、合理产生积极作用。

[1]王 丹.世界卫生组织提倡药师发挥专业作用[N].健康报，2008-12-23（4）.

[2]国家药典委员会.中国药典2010年版临床用药须知[M].北京：中国医药科技出版社，2010：874-899.

[3]卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：383.

[4]李 菌.美国临床药师专注临床[N].中国医药报，2013-01-09（7）.

[5]李新月.美国的临床药师与药学服务中国医药报[N].2009-04-28（B8）.

[6]Larry EB.药学临床实践指南[M].第2版.北京：化学工业出版社：2007：3.

R969.3；R978.1；R451

A

1006－4931(2015)23－0102－02

段利生（1966-），男，大学本科，副主任药师，主要从事计算机处方审核和静脉药物配置中心管理及医院药学工作，(电话)0878-3164010(电子信箱）cxzyydls＠126.com。

2015－06－27)