促性腺激素释放激素激动剂联合腹腔镜手术治疗中重度子宫内膜异位症60例疗效评价

姬宝力

（河北省安国市医院妇产科，河北 保定 071200）

促性腺激素释放激素激动剂联合腹腔镜手术治疗中重度子宫内膜异位症60例疗效评价

姬宝力

（河北省安国市医院妇产科，河北 保定 071200）

目的 观察腹腔镜保守手术治疗中重度子宫内膜异位症(EMT)后序贯注射促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)的疗效与安全性。方法 回顾性分析医院行腹腔镜保守手术的 EMT患者129例病例资料，根据治疗方案不同分为联合组69例和手术组60例。两组患者均行腹腔镜保守手术，镜下清除囊肿，剥除异位病灶，实施粘连松解，联合组术后第1次月经末肌肉注射GnRH-a，每次3.75 mg，每4周注射1次，连续注射 6次。结果 术后 6，12个月，两组患者血清糖链抗原(CA125)、血管内皮生长因子(VEGF)与疼痛视觉模拟评分（VAS评分）均呈先明显下降后上升趋势，术后12个月仍低于术前水平，但术后6，12个月联合组均显著低于手术组(P＜0.05)；联合组随访期内更年期症状、停经、骨密度降低发生率显著高于手术组(P＜0.05)；术后12个月，联合组B超发现新病灶与CA125升高(CA125＞35 U／mL)的比例均高于手术组，其中CA125升高比例与手术组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组复发率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 腹腔镜保守手术治疗中重度EMT后序贯注射GnRH-a可明显减轻痛经程度，抑制子宫内膜的生长，能一定程度上降低EMT的复发率。

子宫内膜异位症；子宫内膜切除术；促性腺激素释放激素激动剂；痛经；复发率

子宫内膜异位症（EMT）是指在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位出现子宫内膜腺体和间质的生长、浸润，育龄妇女发病率为 10% ～15%[1]，临床表现为痛经、盆腔痛、性交痛、不孕等，严重影响患者身体健康和生活质量。腹腔镜保守手术以其出血量少、损伤小、疗效确切等优点成为 EMT的首选治疗方式，但EMT具有浸润、转移、复发等恶性生物学行为，单纯保守手术后5年复发率可达36%[2]。研究证实，促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）可抑制卵巢功能，使残存的病灶萎缩退化，对 EMT具有一定治疗作用[3]。EMT术后使用GnRH-a或孕三烯酮辅助治疗能降低其复发率[4-5]。笔者比较了单纯行腹腔镜手术与腹腔镜手术后联合 GnRH-a治疗中重度EMT的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院妇产科2013年1月至2014年6月行腹腔镜手术的129例EMT患者资料。纳入标准：年龄不超过45岁；B超检查显示附件囊性肿块并伴痛经、月经周期紊乱、性交痛等症状；美国生殖学会(AFS)“修正子宫内膜异位症分期法”(RAFS)分期为Ⅲ～Ⅳ期；无生育要求；肝肾功能正常；签订随访协议。排除标准：3个月内接受过激素治疗；心、脑、肾等严重器质性病变；合并子宫腺肌病。根据治疗方案不同将129例患者分为联合组69例与手术组60例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。见表1。

1.2 治疗方法

两组患者在月经干净3～5 d后行腹腔镜手术：气管插管全身麻醉（简称全麻），取头低臀高位，常规二氧化碳气腹后行三孔法腹腔镜手术，镜下清除囊肿、剥除异位病灶，对盆腔粘连者行松解术，术中尽量电灼破坏卵巢、腹膜、骶韧带、子宫表面的微小病灶，避免残留引起复发；保留子宫和双侧卵巢解剖形态，对输卵管不通者行输卵管造口术，术毕以大量生理盐水冲洗盆腔直至灌洗液清亮。联合组于术后下次月经来潮前5 d肌肉注射GnRH-a针剂(上海丽珠制药有限公司，国药准字H20093852，规格为每支3.75 mg)3.75 mg，每4周注射1次，连续注射6次。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 观察指标

术后随访1年，每半年复查，记录术后6，12个月血清糖链抗原(CA125)、血管内皮生长因子(VEGF)、转氨酶、骨密度数值与药品不良反应，并采用VAS评分评价术后最近1个月痛经程度。术后12个月复查B超，若提示卵巢、宫骶韧带、子宫陷窝等处发现子宫内膜异位囊肿，且伴痛经症状，在排除其他疾病的前提下诊断为EMT复发[6]。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 19.0统计软件分析。定性数据的比较采用 χ2检验，不满足 χ2检验条件的四格表数据比较采用 Fisher精确概率法，定量数据比较采用两独立样本 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。联合组术后17例注射第1针GnRH-a后停经，37例注射第2针后停经；5例检查转氨酶轻度升高，45例出现潮热、盗汗、烦躁、阴道干涩等更年期症状，13例腰椎骨骨密度检查较术前降低。联合组术后出现更年期症状、停经、骨密度降低的患者比例均显著高于手术组(P＜0.05)。

表2 两组患者血清学指标与痛经VAS评分比较（±s）

表2 两组患者血清学指标与痛经VAS评分比较（±s）

指标CA125(U／mL) VEGF (pg／mL) VAS评分（分）组别联合组（n=69）手术组（n=60）t值P值联合组（n=69）手术组（n=60）t值P值联合组（n=69）手术组（n=60）t值P值术前52.7±9.5 50.5±10.3 1.254 0.212 194.3±22.4 187.5±26.0 1.579 0.117 5.84±1.47 6.08±1.55 0.898 0.371术后6个月13.5±3.8 17.3±5.1 4.740＜0.001 109.5±18.5 125.1±22.3 4.286＜0.001 1.93±0.42 2.35±0.69 4.100＜0.001术后12个月24.8±4.6 31.0±5.9 4.035＜0.001 121.7±19.5 138.4±23.8 4.319＜0.001 2.31±0.68 2.85±0.83 4.001＜0.001

表3 两组患者术后不良反应发生情况比较[例(%)]

表4 两组患者术后EMT复发情况比较[例(%)]

3 讨论

EMT是育龄期妇女常见的雌激素依赖性良性疾病，腹腔镜保守手术为治疗中重度EMT的公认最佳措施[7]，可较精准地去除包块，分离盆腔粘连，恢复卵巢及输卵管功能，减轻疼痛症状。但EMT具有浸润、转移、播散、复发的恶性生物学特征，且受手术视野的限制，内异病灶尤其是深部浸润病灶难以彻底清除，故术后仍易复发，即便实施根治性手术，术后仍有1%的患者复发[8]。因此，EMT保守性手术后寻求效果较佳的辅助治疗方式尤为必要。

GnRH-a是人工合成的十肽类化合物，与促性腺激素释放激素受体具有高度的亲和力，对垂体-卵巢有抑制作用，可有效增加垂体黄体生成素与卵泡刺激素的释放，长时间使用可使下丘脑-垂体传导的突触前物质耗竭，垂体会通过反调节作用降低卵巢性激素的分泌，进而抑制卵巢E2和孕酮的释放，发挥“化学性卵巢切除”作用，短期内可抑制子宫内膜异位病灶的种植生长，并使增生的子宫内膜病灶萎缩退化，改善痛经症状，达到治疗目的[9]。血清CA125水平是辅助诊断和监测EMT治疗效果的常用指标，源于增生的子宫内膜可分泌 CA125，释放入血可引起外周血CA125浓度的升高。同时，EMT是一种血管生成依赖性疾病[10]，VEGF是目前发现的作用最强、特异性最高的促血管生成因子，在异位内膜中呈高水平表达，直接参与异位内膜血管内皮的生成，增强异位内膜血管的生成与增生，为异位腺上皮细胞提供营养支持，进而促进异位病灶的生长。本研究结果显示，术后患者CA125及VEGF、痛经VAS评分均呈显著下降而后回升的趋势，进一步佐证保守性手术术后EMT有复发的趋势；联合组上述指标水平及术后12个月复发率明显低于手术组，说明术后序贯使用GnRH-a能进一步降低EMT的复发率，与文献[11]的报道相一致。GnRH-a通过抑制卵巢分泌性激素而发挥作用，但长时间使用会造成体内E2水平低下，引发对雌激素有依赖性的组织器官变化，如出现暂时性停经、围绝经期症状、血管舒缩功能失调、骨质疏松等。故使用GnRH-a的标准治疗方案不超过6个月，否则易出现低雌激素水平引发的各种综合征[12]。本研究中，联合组术后上述不良反应的发生率均显著高于手术组。为减少GnRH-a的不良反应，胡晓军等[13]开始反向添加雌激素治疗EMT，能兼顾临床疗效及不良反应2方面，具体可根据血清E2水平，反向添加戊酸雌二醇片（使E2维持30～35 mmol／L），可有效减少更年期症状与降低骨丢失的发生率。

综上所述，对中重度EMT患者实施腹腔镜保守手术后序贯注射GnRH-a能较明显减轻痛经程度，抑制子宫内膜生长，可一定程度降低EMT的复发率。但应注意应用GnRH-a后造成雌激素水平下降带来的不良反应。

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R969.4；R984

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1006－4931(2015)23－0078－02

2015－08－13)