探析医学影像学在健康保险专业中的应用

江乐盛 吴海波

江西中医药大学经济与管理学院

金志英

萍乡市中级人民法院



探析医学影像学在健康保险专业中的应用

江乐盛 吴海波

江西中医药大学经济与管理学院

金志英

萍乡市中级人民法院

一、引言

进入上世纪80年代，我国社会经济快速发展，人民群众对自身健康管理的需求日益增大，随着医疗卫生体制改革的进一步深入，商业健康保险有了广阔的发展空间和前景。健康保险这些年在保费规模、产品种类和市场主体等方面逐步提升，但与传统的人身保险业务发展速度比较，还相对缓慢。中国保监会的统计数据显示，2013年我国人身险原保险保费收入为11009.98亿元，健康险保费收入1123.50亿元，占比仅为10%左右，而在一个成熟的人身险保险市场，这一比例约为30%。

我国健康保险潜在市场巨大，为何其发展却与市场实际需求不完全匹配？一方面，目前既有的健康险产品同质化严重，且市场创新明显不足；另一方面，以被保险人的身体为保险标的的健康保险，需要对被保险人在遭受疾病或因意外事故受到伤害时发生的医疗费用支出和收人损失进行经济补偿或给付，其经营过程中的技术难度、管理难度远比普通的财产险和人身险更加复杂，这就要求保险人应具备极其专业的健康保险理论知识和实践经验，降低健康保险经营风险、控制居高不下的赔付率，有效避免市场逆选择和道德风险，推动健康保险持续快速稳定发展。因此，健康保险专业建设的快与慢、好与坏直接影响其发展。

二、 健康保险专业建设情况与存在的问题

我国健康保险专业人才建设主要依托于各高校。健康保险有其专业的特殊性，人才队伍的建设强调保险知识与医学专业教育相结合的应用型、复合型人才培养的目标。因此相较于财经类、综合性高校，医学院校在培养健康保险这类专业性人才上占据了先天优势。目前全国开设健康保险专业(包括健康保险方向)的医学院校有30余所，课程设置主要有保险类、医学类和管理类等课程。而医学类课程主要涉及临床医学、基础医学概论等理论层面内容，这些课程的开设在一定程度上满足了市场需求。然而，随着健康保险市场对人才专业素养和职业技能的要求日益提高，传统教育存在的弊端逐渐显现。由于保险教育涉及的医学课程未进一步细分，仅仅停留于医学概论及一般知识的掌握，在处理健康险经营中的高技术性、复杂性问题时，这种理论型、单一型人才往往心有余而力不足。为改善人才培养较为单一、实践性不强的窘境，各高校，特别是医学院校加强了教育创新，加快了课改步伐，探索医学实践课程与保险专业课程结合的办学思路和举措。其中医学影像学的引入成为健康保险专业建设中市场呼声较高的一门课程。

为了更加客观地反映健康保险专业课程改革和优化的方向，本文特设问卷对本校从保险公司实习返校的学生进行了调查。结果显示，60%以上的学生认为医学影像学知识在保险岗位要求中处于“重要”地位；对于健康保险核保理赔教学中新开设医学影像学必修课，40%以上的学生认为“非常必要”，50%以上的学生认为“必要”。以上调查结果与保险公司相关部门主管领导访谈所反馈的信息基本一致，这为医学影像学在健康保险专业的课程设置提供了市场需求基础。

三、医学影像学在健康保险专业中的应用

(一)医学影像学与健康保险

医学影像学是医学诊断领域中的一门新兴学科，主要包括X线、B超、CT及 MRI等，它为疾病的诊断提供了科学、直观的依据。医学影像学课程的开设，突破了传统的医学理论教育模式，通过提高保险专业的学生对人体各组织器官的正常结构或基本病变的影像学阅片能力，从实践中、从操作中培养其优秀的、专业的病变分析与诊断能力。

健康保险是以疾病的发生率和意外伤害事故的发生率而非死亡率作为确定保险费率基础，为被保险人提供医疗保险、疾病保险、护理保险和收入保障保险服务的一类较为特殊的人身保险险种。在健康险经营中，因其涉及被保险人健康状况、疾病诊疗和康复等众多复杂环节和人为因素，故保险逆选择和道德风险相对较多。如投保时，被保险人对先前或目前自身健康异常情况避重就轻甚至隐匿不告，导致保险人无从知晓、盲目承保；出险时，医疗机构出于对自身收益最大化的追求，往往诱导医疗需求，造成挂床住院、小病大治、过度医疗。更为严重的是，医患双方结成“命运共同体”，进而“医患合谋”，使原本居高不下的医疗费用愈发高涨，进一步推高保险赔付率。

医学影像学恰恰从为疾病诊断提供科学、直观的医学检查证据的角度解决了保险风险管控中专业性、科学性、合理性和真实性的问题，能为健康保险核保、理赔岗位提供智力支持，因此成为了突破健康保险疑难案件处理瓶颈的“先头部队”，是确保健康保险“健康发展”的关键一环和经营利剑。然而一直以来，我国对“医学影像学在健康保险专业中的应用”的研究极为鲜见。2006年，中国人寿保险股份有限公司天津市分公司刘力舟、卢颖荣指出，B超可以方便快捷地对大多数重要脏器的状况进行检查,其定位准确、显像直观,具有很高的诊断和健康筛查的价值,甚至可以直接左右核保结论。这是保险界首度对“医学影像学在健康保险专业中的应用”课题开展研究和探讨。

(二)医学影像学在健康保险专业中的应用

健康保险的核保是保险企业防范经营风险的入口关，它对准被保险人的风险选择及对承保条件的制定，往往直接影响到保险业务质量的优劣和盈利的多寡。目前，多数保险公司对于被保险人年龄较大(如40岁以上)、保险金额相对较高的客户，视具体情况进行一般项目如物理检查、心电图及三大常规等健康检查，而对医学影像学如X线、B超、CT或MRI等检查的必要性往往不够重视。因此核保人员所能掌握的客户健康资料寥寥无几，难以对其风险状况作出全面准确的评估，容易导致不良保单进入保险公司，为今后的保险纠纷及高赔付率埋下隐患。

健康保险的理赔是保险企业防范经营风险的出口关，对掌控健康保险赔付率发挥着举足轻重的作用。高技术性、科学性、专业性的医学影像学检查不仅能帮助理赔人员实现快速、合理、准确的理赔，还可以对诈伤、诈病及各种非善意伪装的骗赔进行识破，从而实现保险公司严格控制风险、降低赔付率和缓解保险矛盾纠纷的目标。疾病伤害案件，保险公司需要借助X线、B超、CT或MRI等医学影像学检查，通过明确被保险人病变部位及严重程度，对被保险人进行疾病筛查和损失认定；意外伤害案件，保险公司也需通过医学影像学对伤残者进行器官功能的辅助检查，以明确其是否存在器官缺失、功能障碍的损伤基础。

(三)医学影像学在核保、理赔实务中的案例分析

【案例一】某女，50岁，投保住院医疗保险，保险金额5万元，健康告知：既往体健；无外伤史；近期出现右髋关节疼痛不适、活动受限。核保人员出于职业的敏锐性，要求对客户进行骨盆平片检查，X线显示：右髋关节出现斑片状骨硬化及不规则的透亮区，此为右股骨头缺血性坏死的早期征象。核保人员根据X线报告，结合其目前症状特点，对此投保申请作出拒保处理。

【案例二】某男，39岁，投保失能收入损失保险。合同约定，被保险人完全或部分丧失劳动能力，即可给付失能收入损失保险金。保单生效不久，被保险人因意外高坠致腰部损伤，住院治疗180天后，遗留双下肢负重、行走功能障碍。对于患者目前的功能障碍是其伪装表现，还是意外伤害所致后遗症，如何作出理赔结论，关键在于确定损伤基础是否存在，损伤的严重程度与肢体的功能障碍程度是否相一致。理赔人员提取患者住院期间所摄影像片，其中X线显示：第1腰椎前缘压缩达2/3。CT显示：第1腰椎椎体爆裂性骨折，骨碎片突入椎管，相应水平椎管狭窄。MRI显示：第1腰椎椎体压缩性骨折并后突，相应节段脊髓明显受压。依据以上影像学资料，结合伤者目前表现，可知伤者脊髓明显受压引起双下肢肌力减弱，最终导致双下肢负重、行走功能障碍。理赔结论：符合部分丧失劳动能力，按照合同约定予以赔付。

四、医学影像学在健康保险教改中的实施

(一)医学影像学理论教学的探索与思考

医学影像学的教学实施有赖于扎实的医学功底，其课程开设应置于健康保险专业课程体系设计之中，建立在人体解剖学等基础课程之上，使各课程之间相互衔接、重点突出。课时紧张的学校，精简已有医学课程，可以取消与健康保险专业关系疏远的医学必修课如生物化学等；课时较充裕的学校，以必修课的形式开课，这样师生在思想上更加重视，教学效果也会更加明显。而一些学校确实难以挤出必修课时间，则建议以选修课的形式开课，这对于提升学生的医学影像学理论和技能不无裨益。

医学影像学理论教学采取以多媒体教学为主，兼顾案例教学法在课堂教学中的运用，以提升健康保险专业的学生学习的主动性和有效性。

多媒体教学具有传统教学无法比拟的优越性，这在医学影像学课程教学中表现得尤为突出。该课程将大量来自临床一线的影像学资料(包括图片及视频资料)以多媒体的形式展现给学生，让学生从教材的字里行间跨入医学影像学的实体殿堂，从而更好地激发学习兴趣，提高学习的自觉性和主动性。为缩短学生与将来工作岗位的心理距离，增强岗位真实感，教学人员可以将影像学胶片带进课堂，让学生手持X线片、CT片及MRI片等实物资料，进行分组阅片，各组将阅片结果逐一汇报，由教学人员总结点评，变学生由被动接受式学习为主动探究式学习，避免将思维局限在课本与考试之中。

案例教学法可以充分发挥教学人员教学的主观能动性，精选临床典型病变或损伤案例，鼓励健康保险学生课余时间查阅有关医学文献，明确疾病的病因病理、诊断及鉴别诊断，并将所学的影像学理论应用于阅片实践，从而做到活学活用。这既能锻炼学生的医学思维，又能提高学生独立分析问题、解决问题的能力。

(二)医学影像学实践教学的探索与思考

医学影像学以实践教学为落脚点，各高校应提高对医学影像学实践教学重要性的认识，妥善安排健康保险学生的见习、实习，扩大实践学习的范围，打通从保险公司到医疗机构的一站式实践教学模式。对于健康保险专业来说，因实践课时的限制，应有别于医学影像学专业的培养，将着重医学影像学的应用技能培养，以服务于健康保险核保、理赔岗位实践，发挥风险管控的作用。

医学影像学是近些年来发展最快的学科之一，特别是数字化X线摄影(CR、DR)技术、CT、MRI等检查知识和技术日新月异，在临床上的应用已逐渐普及到基层医院。面对众多的影像学检查手段，应以常见的检测手段如X线摄影(普通、CR、DR)技术为实践教学重点，兼顾CT、MRI阅片技能。特别是对常见损伤、疾病(如颅脑损伤或病变、肢体骨折、脊柱损伤或退行性改变等)所致的影像学异常改变，通过实践教学达到“掌握”的程度。而对于损伤与疾病并存的理赔案例，应结合影像学异常征象，确定机体功能障碍或脏器缺损与其伤病的关联性，可以对两者的参与度进行评价，如主要作用、同等作用、次要作用或轻微作用。

综上所述, 医学影像学在健康保险专业建设中发挥着举足轻重的作用,各高校应通过多媒体教学手段和案例教学法，注重理论教学与实践教学相互衔接，不断强化学生的影像学实践技能，为保险行业储备和培养健康保险应用型、复合型的优秀人才，有效控制核保理赔风险、增强疑难案件处理能力，进一步提升健康保险机构的核心竞争力。